Ежемесячные обзоры новостей по гепатитам, издаваемые на сайте www.infohep.org, как правило доступны читателям только на английском языке. Нам хотелось бы предложить вам выпуски этих новостей и на других языках: французском, португальском, русском и испанском. Вы получили данный обзор новостей, так как в прошлом вы выразили свой интерес в получении бюллетеня новостей от infohep.org. Мы будем вам очень признательны, если вы поделитесь этим выпуском со своими контактами и кругом своего «сетевого» общения. Все желающие могут подписаться на получение выпусков этих новостей совершенно бесплатно на нашем сайте, а при необходимости в получении дополнительной информации - связаться с нами по почте info@infohep.org.

Большое спасибо Станиславу Казикину за перевод этого выпуска.

Этот выпуск бюллетеня от  «infohep.org» посвящен новостям со Встречи гепатологов, организованной Американской ассоциацией исследователей заболеваний печени (AASLD), которая проходила в Сан-Франциско (США) с 13 по 17 ноября 2015 года.

Американская ассоциация исследователей заболеваний печени (AASLD) на своей ежегодной встрече гепатологов заявила о том, что многие пациенты, инфицированные вирусным гепатитом С (ВГС), получают отказ в лечении со стороны страховых компаний без клинического обоснования такого решения.

Согласно растущему числу фактов, полученных в ходе клинических исследований, подчеркивается важность проведения своевременного лечения вирусного гепатита С, что подтверждает значительное преимущество стратегии раннего вмешательства по сравнению с отсрочкой терапии до момента прогрессирования повреждения печени.

Согласно последним установкам Ассоциации гепатологов рекомендуется проводить раннее лечение гепатита С до появления признаков прогрессирующей недостаточности печени. “Лечение против ВГС, приводящее к излечению заболевания, является единственной научно-обоснованной стратегией, направленной на предотвращение прогрессирования заболевания, - прозвучало в заявлении Ассоциации гепатологов, выпущенном на этой встрече. - У значительной доли лиц, инфицированных гепатитом С, даже с отсутствием или слабовыраженным фиброзом печени (в стадии F0-F2), при отсутствии лечения заболевание перейдет в стадию прогрессирующего заболевания. В настоящее время нет невозможности достоверно прогнозировать, у кого заболевание пойдет по такому пути».

Федеральное агентство, отвечающее за разработку терапевтических стандартов для страховых программ «Меdicaid» для лиц с низким уровнем дохода (Центры услуг «Medicare & Medicaid «), направило инструкцию в управление государственных программ «Medicaid», в которой заявляется, что от программ ожидается неограниченный доступ пациентов к новым безинтерфероновым схемам противовирусный терапии гепатита С. Агентство также направило обращение в фармацевтические компании, производящие противогепатитные препараты, с просьбой разработать механизм закупочных скидок с целью обеспечения более широкого доступа к препаратам.

На Встрече гепатологов были представлены результаты анализа рецептов, выданных на приобретение противогепатитных (ВГС) препаратов в одной сети аптек в четырех штатах США. По данным этого наблюдения было выявлено, что почти половине пациентов, застрахованных компанией «Medicaid», было отказано в выдаче противогепатитных препаратов по рецептам. Одновременно с этим, Управление страховой компании «Medicaid» не удосужилось отправить письменное обоснование своего отказа для многочисленной группы лиц, оставляя пациентов в ожидании и лишая их возможности апеллировать против такого решения. Исследование показало, что каждый шестой человек с частной страховкой или застрахованные кампанией «Medicare» по программе пожилых граждан и инвалидов получил отказ в финансовой компенсации затрат на лечение.

В Соединенных Штатах, пропорция случаев гепатоцеллюлярного рака (рака печени) и цирроза печени, возникающих на фоне вирусного гепатита С, скорее всего будет продолжать увеличиваться, несмотря на успешно проводимое лечение заболевания. Лица, у которых на момент излечения появились признаки цирроза печени, должны будут проходить долгосрочное скрининговое наблюдение с целью раннего выявления рака печени - по результатам исследования, представленного на Встрече гепатологов.

При проведении анализа базы данных Госпиталя ветеранов, было изучено влияние успешной терапии гепатита С на риск развития рака печени. По результатам анализа было выявлено, что излечение гепатита С не приводило к полному устранению риска возникновения рака печени, несмотря на значительное (64%) снижение этого риска. Лица, у которых признаки цирроза возникали к моменту излечения гепатита С, подвергались в 4,5 раза более высокому риску возникновения рака печени по сравнению с пациентами без признаков цирроза. Такая же зависимость прослеживалась в отношении успешного лечения среди лиц пожилого (старше 65 лет) возраста по сравнению с пациентами, не достигших 55 лет.

В рамках проведения другого исследования, прогностические тенденции, наблюдаемые среди пациентов Госпиталя Ветеранов, были использованы для построения прогноза для всего населения США. Исследователи считают, что частота возникновения цирроза и гепатоцеллюлярного рака в США, скорее всего, будет увеличиваться до 2021 года независимо от положительного влияния противогепатитной терапии.

Исследователи третьего исследования пришли к выводу, что численность населения США , пораженного гепатитом С и с признаками цирроза увеличилась с 170 000 до 370 000 человек за период с 1988-1994 по 2007-2012 гг.

Специалисты предупредили, что по причине отсутствия симптомов на ранних стадиях цирроза, многие лица могут и не знать о наличии у них гепатита С и прогрессирующего поражения печени, и что врачам следует относиться с особой настороженностью к пациентам пожилого возраста, а также пациентам с сопутствующим сахарным диабетом и повышенным индексом массы тела.

Эти данные подчеркивают важность проведения ранней диагностики и лечения с целью уменьшения долгосрочного риска рака печени и снижения общей заболеваемости, связанной с гепатитом C.

Пациенты с признаками фиброзных или цирротических изменений в печени, которым не проводилось лечение по поводу гепатита С, хотят знать, приведет ли терапия к регрессии уже возникшего повреждения печени. Для того, чтобы ответить на этот вопрос, потребуется продолжительное наблюдение, которое также поможет определить факторы, помогающие прогнозировать вероятность регрессии повреждения печени среди этой популяции пациентов.

Результаты исследования с участием 100 человек с признаками цирроза печени, которые прошли успешное лечение гепатита С с использованием противовирусных препаратов прямого действия в одной из больниц США, показали, что у 69% участников с признаками прогрессирующего фиброза и у 55% участников с признаками цирроза отмечалась регрессия цирротических изменений печени, измеряемых при помощи фиброскана (Fibroscan или эластография, диагностический метод, проводимый по принципу на УЗИ). В целом, только у 6% участников после завершения терапии наблюдалось прогрессирование повреждения печени. Среднее время, потребовавшееся на улучшение показателей эластографии, составило 2,5 года среди лиц с фиброзом и 3 года среди лиц с циррозом печени, указывая на тот факт, что улучшение состояния печени наступало быстрее среди пациентов с менее выраженным повреждением печени.  Исследователи определили несколько прогностических факторов, которые ассоциировались с улучшением или ухудшением фиброзных изменений печени среди участников этого исследования. Сахарный диабет и варикозное расширение вен в результате портальной гипертензии ассоциировались с меньшей вероятностью регрессии фиброза.

Вирус гепатита С (ВГС) легко передается при совместном использовании инъекционного инструментария, что подтверждается высоким уровнем пораженности инфекцией как активных, так и бывших потребителей инъекционных наркотиков (от 50% до 80% по данным некоторых исследований). Однако многие специалисты и страховые компании по-прежнему относятся к потребителям инъекционных наркотиков, как к группе малоперспективных кандидатов, а активные потребители наркотиков до сих пор исключаются из большинства клинических исследований с использованием новых противовирусных препаратов прямого действия.

Комбинированный препарат «гразопревир/элбасвир» показал свою эффективность среди 92% потребителей инъекционных наркотиков, получающих заместительную терапию опиоидной зависимости в рамках проведения исследования «С-EDGE CО-STAR». Среди участников наблюдался высокий уровень приверженности и излечиваемости, несмотря на то, что многие из них продолжали использовать нелегальные наркотики.

«Низкий уровень токсичности и высокая эффективность препаратов убедительно указывает на преимущество проведения лечения гепатита С среди этой группы населения, - сказал д-р Грег Дорэ (Greg Dore) из Кербского института при Университете Нового Южного Уэльса, Австралия. - Эти данные должны послужить основанием для расширения доступа к новым препаратам против гепатита С, тем самым снимая ограничения к назначению терапии пациентам, принимающим нелегальные наркотики. Результаты этого исследования дают уверенность медицинским специалистам, обеспокоенным низким уровнем приверженности к долгосрочной терапии гепатита С среди активных потребителей наркотиков».

Инфекция, вызванная ВГС генотип 3, по сравнению с другими генотипами ВГС ассоциируется с высоким риском прогрессирующего фиброза и рака печени (гепатоцеллюлярного рака), что представляет собой важную проблему в отношении доступности эффективных вариантов лечения для лиц с ВГС генотип 3.

По сравнению с другими генотипами, вирус гепатита С генотип 3 труднее поддается лечению и требует проведения более длительных курсов лечения. На сегодняшний день для лечения ВГС генотип 3 утверждена единственная 12-недельная безинтерфероновая схема, включающая даклатасвир (Daklinza) и софосбувир (Совалди). По оценкам специалистов около 30% всех случаев гепатита С в мире приходится на ВГС генотип 3, с очагами концентрации инфекции в районе Индийского субконтинента, а также среди выходцев из Южной Азии. Генотип 3 также широко распространен в Российской Федерации, Скандинавских странах, Таиланде, Бразилии и Австралии.

Результаты, представленные на Встрече гепатологов, показали, что комбинированное использование даклатасвир (Daklinza) и софосбувир является высокоэффективным для лечения инфекции, вызванной ВГС генотип 3.

В ходе исследования «ALLY-3 +» (постмаркетинговое исследование) с участием лиц с запущенной стадией фиброза (F3) или компенсированного цирроза печени было показано, что при использовании схемы «даклатасвир/софосбувир и рибавирин» было вылечено 88% пациентов при проведении 12-недельного курса терапии и 92% при 16-недельном курсе лечения. По данным проведения двух программ сострадательного доступа к терапии в Германии и Франции был выявлен высокий уровень излечиваемости среди пациентов с компенсированным циррозом, а также среди небольшой группы участников с декомпенсированным циррозом печени. В ходе когортного исследования в Германии не было выявлено никакой разницы в уровне ответной реакции на лечение среди участников, принимающих и непринимающих рибавирин.

Результаты нескольких исследований, представленных на Встрече гепатологов,  показали высокий уровень излечиваемости пациентов с ВГС генотип 3 при использовании новых экспериментальных схем терапии без рибавирина.

Фармацевтическая компания «AbbVie» предоставила результаты II фазы исследования нового двухкомпонентного безинтерферонового режима терапии. Экспериментальный препарат под кодовым названием «АВТ-493»  (ингибитор протеазы ВГС NS3/4А) проявил активность в отношении всех генотипов гепатита C, так же как и препарат «ABT-530». Оба препарата также проявили активность в отношении частовстречающихся штаммов вируса, устойчивых к препаратам первого поколения из этих классов. В исследовании приняли участие «наивные» пациенты и лица с отсутствием ответа на предшествующее лечение с использованием пегилированного интерферона и рибавирина, у которых отсутствовали признаки цирроза печени. В ходе исследования было вылечено от 93 до 97% лиц, инфицированных генотипом 3 ВГС при использовании 12-недельного курса лечения.

Фармацевтическая компания «Гилеад» предоставила результаты своего  12-недельного исследования «ASTRAL-3». Сочетанное использование препарата софосбувир (Совалди) с препаратом велпатасвир (velpatasvir) - ингибитором репликационного фермента ВГС NS5A с поливалентной (пангенотипической) активностью - привело к устойчивому вирусологическому ответу у 95% участников с трудно поддающимся лечению генотипом 3 вируса. Около одной четверти участников в этом исследовании составляли ранее леченные пациенты и 30% - лица с циррозом печени.

Компания «Гилеад» также представила результаты исследования, в котором в качестве третьего агента был использован ингибитор протеазы ВГС - ведропревир, в сочетании с софосбувиром и велпатасвиром. Лечение с использованием этой схемы проводилось в течение  6 - 8 недель. В ходе II фазы этого исследования, в группе участников с генотипом 3 уровень устойчивого вирусологического ответа на 12 неделе после завершения терапии (УВО12) составил 83% среди «наивных» пациентов с циррозом печени, прошедших 6-недельный курс терапии. В группе ранее леченных пациентов с циррозом печени, прошедших 8-недельный курс терапии, УВО12 удалось добиться у 100% участников.

Поливалентной терапией называется комбинация препаратов с пангенотипической активностью, другими словами -  с активностью против всех генотипов вируса гепатита C. Существует несколько причин, по которым такой вид терапии способствует расширению доступа к лечению. Доступность препаратов с поливалентной активностью устраняет необходимость в проведении дорогостоящего генотипирования до начала терапии, тем самым снижая общую стоимость лечения. Поливалентные схемы терапии также упрощают проведение лечения в странах, в которых инфекция часто вызывается различными генотипами. Таким образом, одна схема терапии может быть использована для лечения большинства лиц, страдающих вирусным гепатитом С, что упрощает закупочный процесс препаратов. Использование одной и той же схемы терапии для большинства пациентов может способствовать проведению переговоров с фармацевтическими компаниями о снижении закупочных цен.

Несколько компаний в настоящее время разрабатывают новые схемы терапии с поливалентной (пангенотипической) активностью. На Встрече гепатологов прозвучал отчет по результатам исследований эффективности использования нескольких таких комбинаций, первая из которых может получить маркетинговую лицензию уже в первой половине 2016.

Компания «Гилеад» представила результаты четырех исследований «ASTRAL», в ходе которых было показано, что комбинированное использование софосбувира и велпатасвира (ингибитора репликационного фермента ВГС NS5A) приводит к стойкому вирусологическому ответу в 99% случаев инфекции, вызванной генотипами 1, 2, 4, 5 и 6, и в 95% случаев инфекции, вызванной генотипом 3 (труднее поддающимся лечению). В ходе четырех крупномасштабных исследований было пролечено 1797 человек, в том числе 267 человек с декомпенсированным циррозом печени (исследование «ASTRAL-4»). В ходе исследования «ASTRAL-4» УВО12 составил 83% и 86% среди лиц, получающих софосбувир / велпатасвир на протяжении 12 и 24 недель соответственно, при этом показатель УВО12 увеличивался до 94% при добавлении к схеме рибавирина. Наиболее выраженный преимущественный эффект от добавления рибавирина наблюдался среди лиц с генотипом 3 инфекции и признаками декомпенсированного цирроза: только 50% участников достигли УВО12 при использовании схемы «софосбувир / велпатасвир», в то время как при добавлении рибавирина, у 85% участников удалось  добиться излечения. 

Данная схема комбинированной терапии представлена в лицензионный комитет Соединенных Штатов Америки и Европейского союза и может быть утверждена уже в первой половине 2016.

Компания «AbbVie» представила результаты II фазы исследования схемы терапии с использованием двух экспериментальных препаратов с пангенотипической активностью: «ABT-493», являющегося ингибитором протеазы ВГС NS3/4А и «ABT-530» - ингибитора NS5A, также активного в отношении всех генотипов ВГС. В рамках проведения исследования «SURVEYOR-1» проводилось изучение эффективности комбинации препаратов для лечения случаев инфекции, вызванной генотипом 1 ВГС , а в ходе исследования «SURVEYOR-2» - генотипами 2 и 3. В исследовании проводилось сравнение эффективности режимов терапии с использованием различных дозировок препаратов, а также с добавлением или без рибавирина. В ходе исследования «SURVEYOR-1» удалось вылечить от 97% до 100%  участников без цирроза печени. В исследовании «SURVEYOR-2» показатель излечиваемости находился в пределах  96% -100% среди лиц с генотипом 2 инфекции и 93%- 97% -  среди лиц с генотипом 3. Продолжительность курса терапии во всех случаях составляла 12-недель. Планируется проведение III фазы исследования, в рамках которого также будет проводиться изучение эффективности 8-недельного курса терапии с использованием этой схемы.

«Патентный пул лекарственных препаратов (MPP)» на этой неделе объявил о выдаче лицензии на применение первого препарата, используемого для лечения ВГС, подписав лицензионное соглашение с компанией «Бристол-Майерс Сквибб». Даклатасвир относится к классу противовирусных препаратов прямого действия с подтвержденной поливалентной активностью в отношении генотипов  ВГС. Беспошлинная лицензия позволит компании продавать даклатасвир в 112 странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), 76 из которых, по определению Всемирного банка, относятся к государствам со средним доходом населения . Почти две-трети всего населения с вирусным гепатитом С, проживающего в СНСД, будет охвачено настоящим соглашением.

Важно отметить, что данная лицензия позволяет производителям дженериков комбинировать этот препарат с другими препаратами прямого противовирусного действия для создания мощных пангенотипичных схем терапии с активностью в отношении всех шести основных генотипов ВГС.

«Лицензия была выдана вскоре после того, как «Патентный пул препаратов (МРР)» объявил о расширении своих лицензионных функций на препараты, используемые для лечения гепатита С. Это стало возможным после  проведения шестимесячного диалога с представителями групп пациентов, гражданского сообщества и других сторон, заинтересованных в мерах по улучшению доступа к новаторским решеням в области терапии ВГС, - сказал Грег Перри, Исполнительный директор МРР. - Мы считаем, что это решение принимает во внимание интересы защитников прав пациентов, длительное время проводящих кампанию за расширение доступа пациентов к жизнесберегающему препарату даклатасвир».

Французские специалисты предупреждают о том, что использование софосбувира в редких случаях может приводить к замедлению сердечного ритма. В своем письме в редакторский комитет журнала «New England Journal of Medicine» они сообщили о трех случаях выраженной брадиаритмии и брадикардии.

Брадикардия уже включена в список потенциальных побочных эффектов при назначении софосбувира в сочетании с амиодароном - препаратом, используемым для лечения аритмии. В отчете французских специалистов говорится о первых случаях брадикардии, возникшей  у лиц, принимающих софосбувир без амиодарона. Авторы заявляют о необходимости оценки других факторов риска брадиаритмии перед назначением софосбувира и о необходимости проведения мониторинга  сердечного ритма во время первых недель терапии (все случаи брадикардии возникли в течение первых десяти дней от начала лечения).

Вашему вниманию предлагается авторский доклад организации NAM о Всемирном саммите гепатологов, а также презентации и вебинары со встречи в верхах.

Недавно нами были опубликованы информационные листки о двух новых препаратах, используемых для лечения гепатита C: Виекиракс (Viekirax) - паритапревир/омбитасвир/ритонавир; и Эксвиера (Exviera) - дасабувир. 

Эти материалы дополнили наш список информационных листков, включающих шесть препаратов для лечения гепатита С.

Каждый информационный листок посвящен одному из противовирусных препаратов прямого действия и предоставляет собой краткое описание механизма действия, показаний к применению, правил приема, а также обзор результатов клинических исследований эффективности этих препаратов и краткий перечень известных на сегодняшний день проявлений побочного действия препаратов и их взаимодействия.

Справочные материалы доступны для прочтения онлайн, а также для распечатки и распространения.