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Muchas gracias al Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt) por está traducción .

Esta edición del boletín de infohep.org está dedicada a las noticias procedentes del Encuentro del Hígado, organizado por la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD), que tuvo lugar en la ciudad de San Francisco (EE UU) entre 13 y el 17 de noviembre de 2015.

La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas  (AASLD) advirtió en su encuentro anual que a demasiadas personas infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) se les estaba denegando el tratamiento por parte de las compañías de seguros sin que hubieran pruebas médicas para justificar su decisión.

Cada vez más datos procedentes de estudios remarcan la importancia de un tratamiento en el momento oportuno, al demostrar que los beneficios de curar la hepatitis C son mayores si la curación tiene lugar antes de que se desarrolle una enfermedad hepática avanzada.

Las recientes directrices de la AASLD recomiendan el inicio más temprano del tratamiento de la hepatitis C, antes de que la infección llegue a producir un daño hepático grave. “El tratamiento del VHC que conduce a la cura es la única intervención basada en la evidencia que evita la progresión de la enfermedad hepática”, afirma la AASLD en una declaración hecha pública en la conferencia. “Una proporción significativa de las personas con hepatitis C que no tienen fibrosis o la tienen en un grado muy leve (situación descrita habitualmente como F0-F2) progresan a cirrosis si no reciben tratamiento. Actualmente no existe ningún modo de predecir quién desarrollará una enfermedad hepática avanzada”.

La agencia federal responsable de establecer los estándares del programa de seguros Medicaid para personas con pocos ingresos (Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) ha escrito a los programas estatales de Medicaid afirmando que esperaba que cubrieran las nuevas terapias antivirales sin interferón para tratar la hepatitis C sin que se produjeran restricciones indebidas. También ha escrito a las empresas farmacéuticas que elaboran estos fármacos solicitando acuerdos de compra para garantizar un acceso más amplio

Un sondeo sobre prescripciones de tratamiento de la hepatitis C a través de una cadena de farmacias en cuatro estados de EE UU presentado en el Encuentro del Hígado evidenció que casi la mitad de los pacientes asegurados por Medicaid habían visto rechazadas sus prescripciones de este tratamiento y, en un alarmante el número de casos , la oficina estatal de Medicaid no se molestó en enviar una carta para aclarar que no se cubriría el tratamiento, dejando a los pacientes a la espera y sin posibilidad de apelar. El estudio reveló que a una de cada seis personas con seguro médico privado, con seguro Medicare para personas mayores o con discapacidades se les denegó el reembolso.        

Es probable que los casos de cáncer hepático y cirrosis provocados por la hepatitis C sigan creciendo en EE UU a pesar del tratamiento curativo de esta infección. Las personas que tienen cirrosis en el momento de ser curadas de la hepatitis requerirán un seguimiento a largo plazo de cualquier indicio de cáncer hepático, según evidencian varios estudios presentados en el Encuentro del Hígado.

Un estudio que utilizó la base de datos de los Hospitales de Asuntos de Veteranos examinó cómo afectaba la curación de la hepatitis C al riesgo de desarrollar cáncer de hígado. El estudio descubrió que la curación redujo el riesgo de sufrir este cáncer en un 64%, pero no lo eliminó por completo. Las personas que tenían cirrosis en el momento de ser curadas fueron unas 4,5 veces más propensas a desarrollar cáncer hepático que las que no tenían cirrosis, al igual que las personas de más de 65 años en comparación con las de menos de 55.

Un segundo estudio utilizó las tendencias en la población de Asuntos de Veteranos para extrapolar lo que sucederá en EE UU. El equipo de investigadores descubrió que la incidencia tanto de cirrosis como de carcinoma hepatocelular probablemente siga creciendo en ese país hasta 2021, incluso después de tener en cuenta el impacto del tratamiento.

Un equipo de investigadores de un tercer estudio concluyó que el tamaño de la población de EE UU con hepatitis C que tiene cirrosis se ha incrementado desde las aproximadamente 170.000 personas en el periodo 1988-1994 hasta las 370.000 en el periodo 2007-2012.       

El equipo de investigadores advirtió que debido a la falta de síntomas durante las primeras etapas de cirrosis, muchas personas pueden ignorar que tienen hepatitis y una enfermedad hepática avanzada, por lo que los médicos deberían estar especialmente alerta frente al riesgo de cirrosis en personas con hepatitis C y de edad avanzada, con diabetes o con un elevado índice de masa corporal.

Estos resultados ponen de relieve la importancia de realizar un diagnóstico y tratamiento tempranos para reducir el riesgo de sufrir cáncer hepático y disminuir la carga general de enfermedad relacionada con hepatitis C.

Las personas que no reciben el tratamiento de la hepatitis C hasta que se encuentran en un estado avanzado de fibrosis o cirrosis desean saber si el tratamiento puede revertir el daño sufrido por el hígado. Para responder esta cuestión es necesario realizar un seguimiento a largo plazo de las personas curadas de hepatitis C para predecir quiénes podrían ser las que tienen más posibilidades de experimentar está mejora.

Un estudio que contó con cien personas con cirrosis que se curaron de la hepatitis C gracias a un tratamiento con antivirales de acción directa en un hospital de EE UU, descubrió que el 69% de las personas con fibrosis avanzada y el 55% de las que tenían cirrosis experimentaron una mejora de la salud hepática, determinada mediante FibroScan (un dispositivo basado en la elastografía transitoria, similar a una ecografía). En general, sólo el 6% de las personas experimentó un empeoramiento del hígado después de haber curado la hepatitis C. La mediana de tiempo hasta la mejora fue de 2,5 años para las personas con fibrosis avanzada y de 3,0 años para aquellas que tenían cirrosis al inicio, lo que indica que el daño hepático menos grave mejoró más rápido. El equipo de investigadores identificó algunos factores en este estudio que predijeron la mejora o empeoramiento de la fibrosis. Así, la presencia de diabetes o varices estuvo relacionada con una menor probabilidad de mejora de la fibrosis.

El virus de la hepatitis C (VHC) se transmite con facilidad al compartir material de inyección y las personas usuarias de drogas (en activo o que lo fueron en el pasado) presentan unas elevadas tasas de infección (del 50 al 80% según los estudios). Sin embargo, muchos profesionales médicos y compañías de seguros aún consideran que las personas usuarias de drogas inyectables son malos candidatos al tratamiento y las personas consumidoras activas han sido excluidas de la mayor parte de los ensayos de los nuevos fármacos de acción directa.

La coformulación grazoprevir/elbasvir de Merck curó la infección de hepatitis C en el 92% de las personas usuarias de drogas intravenosas que estaban recibiendo terapia de sustitución de opiáceos en el estudio C-EDGE CO-STAR. Los participantes mantuvieron un buen nivel de adherencia y las tasas de curación fueron muy elevadas a pesar de que muchos siguieron consumiendo drogas ilegales.

“La seguridad y la elevada eficacia demuestran de forma convincente los beneficios de tratar la infección por VHC en esta población”, declaró el doctor Greg Dore, del Instituto Kirby en la Universidad de Nueva Gales del Sur (Australia). “Esta evidencia debería servir para mejorar el acceso a las nuevas terapias contra el VHC, incluyendo la eliminación de las restricciones para el acceso que existen en muchos entornos por el consumo de drogas ilegales. Este estudio ofrece una garantía a los profesionales médicos preocupados por que las personas usuarias de drogas inyectables no mantendrán adherencia a su tratamiento crónico contra el VHC”.

La infección por el genotipo 3 del VHC se relaciona con un mayor riesgo de progresión de la fibrosis y cáncer hepático (carcinoma hepatocelular) en comparación con otros genotipos, lo que hace que el disponer una opción de tratamiento asequible y eficaz contra el genotipo 3 del VHC constituya una importante necesidad no cubierta.

La infección por este genotipo es más difícil de curar que la debida a otros genotipos de la hepatitis C, requiriendo una duración más prolongada del tratamiento con la mayor parte de los regímenes. El único régimen de doce semanas sin interferón aprobado para este genotipo consiste en daclatasvir (Daklinza) y sofosbuvir (Sovaldi). Se calcula que casi el 30% de las infecciones mundiales de hepatitis C corresponden a este genotipo, con una especial concentración en el subcontinente indio y entre las poblaciones de origen sudasiático que viven en otras partes del mundo. El genotipo 3 también está muy extendido en la Federación Rusa, Escandinavia, Tailandia, Brasil y Australia.

Los datos presentados en el Encuentro del Hígado evidenciaron que la combinación de daclatasvir (Daklinza) y sofosbuvir es muy eficaz en el tratamiento de la infección por el genotipo 3 del VHC.

El ensayo ALLY-3+, un estudio post-comercialización en personas con una fibrosis avanzada (F3) o cirrosis compensada, evidenció que la combinación de daclatasvir, sofosbuvir y ribavirina curó al 88% de las personas tratadas durante 12 semanas y al 92% de las tratadas durante 16 semanas. Los datos procedentes de dos programas de acceso compasivo, en Alemania y Francia, mostraron unas buenas tasas de curación en personas con cirrosis compensada y en el pequeño grupo de personas con cirrosis descompensada. La cohorte alemana no detectó diferencias en la respuesta entre las personas que recibieron ribavirina y las que no.

Varios estudios presentados en El Encuentro del Hígado evidenciaron que los nuevos regímenes experimentales también alcanzaron unas tasas de curación muy elevadas en personas con VHC de genotipo 3, sin utilizar ribavirina.

AbbVie presentó los resultados de un estudio de fase 2 de un nuevo régimen doble sin interferón. ABT-493 es un inhibidor de la proteasa NS3/A4 del VHC con actividad frente a todos los genotipos del VHC. ABT-530 es un inhibidor del complejo de replicación NS5A que también es activo frente a todos los genotipos del VHC. Ambos fármacos presentan actividad frente a mutaciones comunes que confieren resistencia a los primeros fármacos de primera generación de sus familias. El estudio inscribió previamente a personas sin tratar o no respondedoras a interferón pegilado y ribavirina La combinación curó entre el 93 y el 97% de las personas con VHC de genotipo 3 tras un tratamiento de 12 semanas de duración.

Gilead presentó los resultados del estudio ASTRAL-3. Una coformulación de sofosbuvir (Sovaldi) y velpatasvir (un inhibidor del NS5A pangenotípico) consiguió una respuesta sostenida en el 95% de las personas que presentaban el genotipo 3 en este estudio. Aproximadamente la cuarta parte de los participantes tenían experiencia en tratamientos y el 30% sufría cirrosis.

Gilead también presentó los resultados de un estudio en el que se añadió un tercer fármaco, vedroprevir, a sofosbuvir y velpatasvir. El tratamiento con este régimen duró 6 u 8 semanas. En el grupo del genotipo 3 en este estudio de fase 2, la tasa de RVS12 fue del 83% en la cohorte de personas sin experiencia en tratamientos con cirrosis que fueron tratadas durante 6 semanas. En la cohorte de personas con experiencia en tratamientos con cirrosis tratadas durante 8 semanas, el 100% alcanzó una RVS12.

El tratamiento pangenotípico de la hepatitis C se refiere a una combinación de fármacos que resulta eficaz frente a todos los genotipos del virus de la hepatitis C. Las combinaciones de tratamiento pangenotípico podrían mejorar el acceso al tratamiento de diversos modos. La disponibilidad de un tratamiento pangenotípico eliminaría la necesidad de realizar las costosas pruebas de genotipado antes de iniciar la terapia, reduciendo así los costes generales de la terapia. El tratamiento pangenotípico también ayudaría a simplificar la provisión de tratamiento en países donde existen distintos genotipos entre la población de personas con hepatitis C. Podría prescribirse una combinación para la mayor parte de las personas, simplificando así la adquisición y el suministro de fármacos. El tratar a un número más elevado de personas con la misma combinación podría ayudar a negociar rebajas en los precios de los medicamentos.

Actualmente hay varias empresas farmacéuticas que están desarrollando nuevas combinaciones de tratamiento pangenotípico. En el Encuentro del Hígado se presentaron los resultados de varias de estas combinaciones, la primera de las cuales podría recibir la aprobación para su comercialización en la primera mitad de 2016.

La compañía Gilead presentó los resultados de los cuatro estudios ASTRAL, que revelaron que la combinación de sofosbuvir y velpatasvir (un inhibidor del complejo de replicación pangenotípico NS5A) consiguió una respuesta viral sostenida en el 99% de las personas infectadas por los genotipos 1, 2, 4, 5 y 6 y del 95% en el caso del genotipo 3, más difícil de tratar. En los cuatro estudios de gran tamaño se trataron 1.797 personas, incluyendo 267 en el estudio ASTRAL-4 que tenían cirrosis descompensada. El estudio ASTRAL-4 reveló unas tasas de respuesta virológica sostenida a la semana doce (RVS12) del 83% y el 86% tras 12 o 24 semanas de tratamiento, respectivamente, porcentaje que aumentó al 94% en las personas tratadas además con ribavirina. El efecto de incluir ribavirina fue más pronunciado en las personas con genotipo 3 que tenían cirrosis descompensada: el 50% alcanzó una RVS12 con sofosbuvir/velpatasvir sin ribavirina, porcentaje que aumentó al 85% cuando se incluyó ribavirina en el tratamiento.

Esta combinación coformulada ha sido presentada para autorizar su comercialización en EE UU y la Unión Europea y probablemente reciba la aprobación en el primer semestre de 2016.

Por su parte, AbbVie presentó los resultados de los estudios de fase 2 de su combinación pangenotípica compuesta por ABT-493 (un inhibidor de la proteasa NS3/4 del VHC con actividad frente a todos los genotipos) y ABT-530 (un inhibidor del complejo de replicación NS5A, que presenta actividad frente a todos los genotipos del VHC). El estudio SURVEYOR-1 probó la combinación en personas infectadas por el genotipo 1 del VHC, mientras que el SURVEYOR-2 lo hizo en personas con genotipos 2 y 3. Los estudios compararon varias dosis, administradas con y sin ribavirina. En SURVEYOR-1, la tasa de curación estuvo entre el 97 y el 100% en personas sin cirrosis. En SURVEYOR-2, las tasas de curación fueron del 96 al 100% en personas con genotipo 2 y del 93-97% en personas infectadas por el genotipo 3. En todos los casos, los participantes recibieron tratamiento durante doce semanas. Está a punto de iniciarse la fase 3 de estos estudios y también se realizarán ensayos para probar la eficacia de un tratamiento de 8 semanas.

La iniciativa Medicines Patent Pool (MPP) anunció esta semana su primera licencia de un fármaco contra la hepatitis C, tras firmar un acuerdo con la empresa Bristol-Myers Squibb por daclatasvir, un fármaco de acción directa que ha demostrado su eficacia frente a numerosos genotipos del VHC. La licencia libre de regalías permitiría la fabricación de un genérico de daclatasvir para su venta en 112 países de ingresos bajos y medios, 76 de los cuales están clasificados por el Banco Mundial como naciones de ingresos medios. Casi dos tercios de todas las personas con hepatitis C en países de ingresos bajos y medios residen en el territorio al que afecta este acuerdo.

Es importante destacar que la licencia permite a los fabricantes genéricos desarrollar combinaciones en dosis fijas de otros antivirales de acción directa para crear potentes regímenes pangenotípicos, lo que daría la opción de tratar los seis principales genotipos del VHC.

“La licencia se concede pocos después de que MPP anunciase su resolución de aumentar su presencia en el ámbito de la hepatitis C y tras seis meses de conversaciones con grupos de pacientes y de la sociedad civil, además de con otras partes interesadas para perfilar los mejores enfoques a la hora de mejorar el acceso a las nuevas soluciones curativas de la hepatitis C”, afirmó Greg Perry, director ejecutivo de MPP. “Así, creemos que la licencia tiene en cuenta las preocupaciones de los activistas por los derechos de los pacientes que han estado presionando desde hace algún tiempo para que las innovaciones salvadoras, como daclatasvir, llegasen con rapidez a más personas”.

Un equipo de médicos franceses ha advertido que el tratamiento de la hepatitis C con sofosbuvir puede estar relacionado con la ralentización del ritmo cardiaco, aunque en casos raros. En una carta dirigida a la publicación New England Journal of Medicine, han informado de tres casos de bradiarritmia “grave”, también conocida como braquicardia.

Esta dolencia ya se había identificado como posible riesgo en personas que tomaban sofosbuvir junto con amiodarona, un medicamento empleado para tratar la arritmia cardíaca. Los informes de caso franceses son los primeros en describir episodios de braquicardia en personas que toman sofosbuvir, pero no amiodarona. Los autores afirman que, antes de prescribir sofosbuvir, los profesionales sanitarios deberían tener en cuenta otros posibles factores de riesgo de bradiarritmias y valorar la posibilidad de realizar un seguimiento del ritmo cardiaco durante las primeras semanas del tratamiento (todos los episodios registrados se produjeron en los diez primeros días del tratamiento).

Ya está disponible un informe referente a la cumbre mundial sobre hepatitis realizado por NAM, junto con presentaciones y webcasts de dicho encuentro.

Recientemente hemos publicado una hoja informativa sobre dos nuevos medicamentos empleados para tratar la hepatitis C: Viekirax (paritaprevir/ombitasvir/ritonavir) y Exviera (dasabuvir).

Estos documentos se suman a nuestras otras seis hojas informativas sobre el tratamiento de la hepatitis C.

Estos materiales se centran en los medicamentos antivirales de acción directa y ofrecen una visión general sobre su funcionamiento, quién puede utilizarlos, cómo se toman, la eficacia alcanzada en los ensayos clínicos, los efectos secundarios conocidos y las interacciones farmacológicas.

Estas hojas informativas están disponibles para leer en internet, pero también están diseñadas para ser impresas y distribuidas.