51-ая Встреча Европейской Ассоциации исследователей заболеваний печени (EASL), также известное как Международный конгресс по заболеваниям печени, проходила в Барселоне с 13-17 апреля 2016 года.

Вы можете познакомиться с подробным отчетом о встрече на сайте infohep.org, хотя ниже мы приводим обзор некоторых основных направлений, обсуждаемых на встрече.

25 апреля мы провели вебинар новостей с Международного конгресса по заболеваниям печени.

Вы можете прослушать аудиозапись с вебинара на infohep.org, а также ознакомиться со слайдами презентаций.

Выступающие:

• Д-р Санджей Вагани (Sanjay Bhagani), Консультант - инфекционист (Королевская клиническая больница «Royal Free Foundation NHS Trust», Лондон). Скачать слайды
• Профессор Джеффри Лазарус (Jeffrey Lazarus), Копенгагенский университет, Главный редактор «Гепатология, медицина и политика». Скачать слайды
• Ракель Пек, Главный Исполнительный Директор, Всемирный Альянс по лечению  Гепатитов. Скачать слайды

Выступление Д-ра Джэймса Фримэн (James Freeman) на Конгрессе по заболеваниям печени, 2016. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

Противовирусные дженерики прямого действия, приобретаемые в Китая и Индии пациентами, неспособными получить терапию в своей собственной стране, оказались настолько же эффективными и имели аналогичные токсические характеристики, как и патентные препараты, - по данным исследования проводимого под наблюдением австралийского врача Джеймса Фримэн, в котором приняли участие 139 пациентов. Полученные результаты были представлены на сессии «Последних новостей клинических исследований» на Международном Конгрессе по заболеваниям печени , прошедшем в Барселоне в апреле месяце.

Высокая стоимость патентных ПППД во многих странах привело к строгому нормированию отбора пациентов, замедлению процесса утверждения препаратов и отказу страховых компаний от возмещения расходов. Многие пациенты, неспособные получить терапию против гепатита С в рамках существующей системы медицинской помощи, в отчаянии обратились в Клуб покупателей противовирусных препаратов «FixHepC buyer» за помощью в получении препаратов-дженериков софосбувир, софосбувир / ледипасвир и даклатасвир.

В соответствии с таможенными правилами Австралии и Великобритании, лицам разрешается ввоз лекарственных препаратов для личного пользования. Также в некоторых других странах правила таможенного контроля разрешают ввоз небольших количеств лекарственных средств для личного использования в ручной клади. Клуб «FixHepC buyer» начал предоставлять информацию о том, как это можно осуществить безопасно и легально сначала для австралийских жителей, а затем, в ответ на многочисленные запросы для жителей Европы, Северной Америки, Новой Зеландии и Юго-Восточной Азии.

Клуб «FixHepC» рекомендует покупателям препаратов заказывать дженерики, используемые для лечения гепатита C, только в Индийских компаниях, прошедших процесс производственного контроля со стороны Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и имеющих опыт широкомасштабного производства высококачественных антиретровирусных препаратов. Клуб «FixHepC» может предоставить информацию о компаниях, обладающих таким опытом и репутацией. Тем не менее, важно отметить, что на сегодняшний день ни одна из компаний, производящих ПППД-дженерики, не подала заявку и не получила квалификационное разрешение ВОЗ для производства препаратов против гепатита С. Предварительная квалификационная оценка ВОЗ является золотым стандартом при отборе качественных дженериков. ВОЗ обратилась к производителям таких препаратов с требованием подать заявку на предварительную оценку своей продукции в целях укрепления уверенности потребителей в качестве ПППД-дженериков.

Для оценки качества препаратов, заказанных лицами, пользующимися услугами клуба «FixHepC», в рамках исследовательского проекта самого клуба использовался такой же тест, который применяется в фармацевтическом производстве для определения количества активных ингредиентов препаратов.

Предварительные результаты исследования (через четыре недели после завершения курса терапии) показали, что 94,4% лиц, использовавших ПППД-дженерики, добились устойчивого вирусологического ответа, что соответствовало данным, полученным при проведении широкомасштабных исследований с использованием патентных препаратов  (подробности см. ниже).

Эти результаты были отмечены продолжительными овациями большей части аудитории, состоящей из гепатологов  (специалистов по лечению  заболеваний печени). В ходе Конгресса многие ведущие гепатологи выразили свое разочарование в отношении высоких цен на ПППД и нормирования назначения этих препаратов государственными службами и страховыми компаниями на основании их стоимости.

Однако, исследование доктора Фримэн представляет собой только вершину айсберга с точки зрения влияния препаратов-дженериков на лечение гепатита С. Несмотря на то, что использование дженериков является выходом для многих лиц, которым в настоящее время отказано в лечении на основании стоимости препаратов, лечение «по почте» не должно стать единственным решением этой глобальной проблемы общественного здравоохранения. Только совокупность таких мер, как: снижение фармацевтическими компаниями коммерческих цен на препараты и приверженность государств к стратегии лечения гепатита С - приведет к возможности широкомасштабного излечения гепатита С.

Активисты с требованием доступа к лечению гепатита С на МКП 2016. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

Для стран с низким и средним уровнем дохода населения, использование ПППД-дженериков является вариантом расширения доступа к лечению при условии, что правительства и фармацевтические компании найдут выход из лабиринта ограничений добровольного лицензирования препаратов и будут использовать гибкую систему торговых соглашений «TRIPS», позволяющих закупку дженериков даже при наличии в стране патентованных препаратов.

На нескольких сессиях Конгресса, выступающие отметили уже достигнутый прогресс в некоторых странах в результате открытия доступа к противовирусным препаратам-дженерикам прямого действия. Стоимость одного курса ПППД индийских производителей оценивается в пределах $300. В результате роста объема заказов и количества тендеров, что приведет к растущей конкуренции компаний, цены могут снизиться еще больше. Охват населения, пораженного вирусным гепатитом С, растет в Индии и Пакистане. В Египте к 2017 году правительство намерено пролечить 400 000 человек в основном за счет дженериков. Хотя для осуществления задачи по ликвидации гепатита С, заключающейся в снижении заболеваемости на 95%, Египту потребуется значительно расширить охват населения программами скрининга, диагностики и направления пациентов на лечение.

На Конгрессе в Барселоне активисты призвали к всеобщему доступу к дженерикам ПППД, не только в странах с низким и средним доходом населения, но в странах с высоким уровнем дохода.  Они потребовали прекратить нормирование терапии по принципу ее стоимости, указывая на то, что фармацевтическая компания «Гилеад» уже заработала более $ 32 млрд на препаратах для лечения гепатита С. В то время как в США компания «Гилеад» зарабатывает  $84 000 на одном курсе терапии Совалди (софосбувир), в Индии дженерик этого препарата может быть произведен всего за $300.

Проект «Препараты для Лечения Пренебрегаемых Инфекций (DNDi)» начинает клиническое исследование в Таиланде и Малайзии с целью оценки эффективности комбинации «софосбувир + равидасвир» (последний является представителем ингибиторов NS5A) по меньшей мере с привлечением 800 человек с любыми генотипами вируса гепатита С. «Стоимость одного курса комбинированного препарата, производимого египетской компанией «Фарко (Pharco)», будет составлять 300 долларов США, если препарат докажет свою эффективность и безопасность,» - заявил Исполнительный Директор Бернард Пекул (Bernard Pécoul) накануне открытия Международного Конгресса по Заболеваниям печени 2016, прошедшего в Барселоне в апреле этого года.

Исследование направлено на тестирование эффективности комбинированного препарата с поливалентной активностью для лечения ВГС и для предоставления данных в нормативные организации.

Доступность такого препарата позволит многим странам с низким и средним уровнем дохода проводить лечение среди широкого круга пациентов с гепатитом С без необходимости в генотипировании, что позволяет снизить объем затрат на каждого пациента.

Подписание Общенационального заявления о ликвидации вирусного гепатита. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

Стратегия по ликвидации вирусного гепатита в качестве достижимой цели стало главной темой Международного Конгресса по заболеваниям печени. Руководители ассоциаций специалистов по лечению заболеваний печени из Европы, США, Латинской Америки и Азии, на сессии открытия Конгресса опубликовали Общенациональное заявление о ликвидации вирусного гепатита, в котором они призвали к активизации лечебно-диагностических мероприятий, направленных против гепатита B и C, с целью полной ликвидации гепатитов, как угрозы для общественного здравоохранения.

Всемирный Альянс по лечению гепатитов объявил о том, что международная кампания «Нет -гепатиту (NOhep)», начнет свое действие во Всемирный день борьбы с гепатитом в форме интерактивной веб-платформы, которая будет использована для объединения пациентов, специалистов и сторонников движения с целью лоббирования правительственных и международных организаций. Организации и отдельные лица смогут зарегистрироваться в качестве сторонников движения и скачать материалы кампании, начиная с 29 апреля на сайте Всемирный день борьбы с гепатитом.

Многочисленные исследования, представленные на Международном Конгрессе по заболеваниям  печени, показали, что эффективность противовирусных  препаратов прямого действия в условиях повседневной клинической практики оказалась на уровне, наблюдаемой в клинических исследованиях и превысила 90% практически во всех группах пациентов.

В рамках  одного из крупномасштабных исследований ученые Американского Департамента ветеранов (VA) проанализированы результаты использования комбинированных режимов ПППД среди более 9000 пациентов. Полученные результаты оказались превосходными. При использовании двух режимов терапии удалось  достичь излечения у 93% пациентов, что соответствовало результатам рандомизированных исследований со строгими критериями отбора и правилами тщательного наблюдения.

По результатам исследования в Португалии, где лечение ВГС с использованием комбинированного препарата «софосбувир/ледипасвир (Харвони)» стала широкодоступной в 2015 году, после проведения успешных переговоров  в отношении политики цен на этот препарат, было установлено, что среди 1069 участников исследования, закончивших курс терапии к январю 2016 года, общий уровень излечения составил 96%. Использование этого препарата также было эффективно среди пациентов с циррозом, среди которых показатель УВО варьировал от 84%  до 94%. В ходе исследования менее благоприятные результаты наблюдались среди лиц с генотипом 3 ВГС,  что подчеркивает важность разработки высокоэффективных режимов терапии для лечения этой группы пациентов.

Выступление д-ра Карлоса Фернандез Карийо (Carlos Fernández Carrillo) на Конгрессе по заболеваниям печени 2016. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

«Врачам следует проводить «подробное и откровенное» обсуждение со своими пациентами всех преимуществ и риска, связанного с использованием противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) для лечения пациентов с запущенными стадиями заболевания печени, особенно, среди ожидающих пересадку печени,» - заявили специалисты на Международном конгрессе по заболеваниям печени.

Результаты другого исследования показали - несмотря на то, что использование  ПППД улучшает функцию печени настолько, что это позволяет снизить число ожидающих трансплантацию пациентов на 20%,  оставшиеся 80% по-прежнему нуждались в оперативном лечении даже после окончания медикаментозного курса терапии против гепатита С, что подчеркивает важность расширения банка доноров печени с гепатитом С. Обзор результатов оперативного лечения по пересадке печени от доноров с гепатитом С в США за период с 1995 по 2013 гг., показал, что реципиенты печени от доноров с  ВГС, не подвергались большему риску летального исхода или отторжения трансплантата, чем лица, получающие печеночный трансплантат от ВГС-отрицательных доноров.

На Конгрессе также были представлены результаты исследования, показавшео, что пациенты с циррозом печени, которые в прошлом проходили лечение по поводу гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК – рака печени), и получавших ПППД, были в два раза чаще предрасположены к рецидиву ГЦК либо непосредственно во время проведения терапии или в течение первых шести месяцев после завершения курса лечения по поводу ВГС. Исследователи заявили, что все лица с циррозом печени, получающие терапию по поводу ВГС, должны подвергаться продолжительному и внимательному наблюдению за появлением признаков рака печени после завершения терапии.

Выступление Эрика Лоуитс (Eric Lawitz) из Техасского института печени на МКП 2016. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com 

Использование новых схем терапии может оказаться высокоэффективным для лиц с несостоятельностью первого курса с применением противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), как показали результаты исследования, представленного на Международном конгрессе заболеваний печени.

Некоторые выражают опасение, что несостоятельность ПППД-терапии может привести к развитию лекарственной устойчивости вируса, что в свою очередь может привести к снижению эффективности новых режимов терапии.

Однако Европейское исследование среди пациентов, в прошлом прошедших лечение по поводу ВГС, у которых выявлялась лекарственная устойчивость вируса (ЛУ) в Европе, выявило высокую вероятность достижения вирусологического контроля среди таких пациенты при изменении последующих режимов терапии.

Новые схемы терапии, разрабатываемые компаниями «Гилеад» и «АббВи (Abbvie)», проявляют высокую эффективность среди лиц с несостоятельностью терапии с применением первого поколения ПППД.

В исследованиях эффективности режимов, разработанных компанией «Гилеад», с использованием комбинации препаратов софосбувир, велпатасвир и GS-9857, удалось добиться 99% уровня излечения среди пациентов с генотипами 1- 6, при этом наличие признаков цирроза печени или анамнез предыдущего лечения не влияли на степень ответной реакции пациентов. Другое исследование с использованием этого режима (с добавлением или без рибавирина) проводилось  только среди пациентов с ВГС генотип 1. Результаты исследования показали аналогичный уровень ответной реакции на лечение. Исключение рибавирина из схемы терапии не снижало вероятность излечения, но уменьшало частоту возникновения побочных эффектов.

Экспериментальный режим фармацевтической компании «AbbVie», включающий в себя препарат АВТ-493 (ингибитор протеазы) и АВТ-530 (ингибитор репликационного фермента NS5A), также оказался высокоэффективным среди пациентов с несостоятельностью предшествующих курсов ПППД-терапии. При этом у 77% - 86% участников выявлялась по крайней мере одна разновидность вируса, ассоциируемая с лекарственной устойчивостью. Во II фазе исследования с участием 50 пациентов удалось добиться 95% уровня излечения.

Выступление Пола Ку (Paul Kwo) на МКП 2016. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

По сравнению с другими вариантами вируса гепатита С, генотип 3 относится к разновидности, которая труднее поддается лечению и требует проведения более длительных курсов терапии. Наиболее эффективный режим терапии, используемый для лечения генотипа 3, позволяет добиться 78 - 88% уровня излечиваемости. Компания «AббВи» проводит исследование новой комбинации препаратов ABT-493 и ABT-530, предназначенной для использования в качестве терапии с поливалентной активностью (против различных генотипов ВГС).

Результаты II фазы исследования «SURVEYOR-II» показали высокую эффективность режима для пациентов с ВГС генотип 3 и компенсированным циррозом, которые относятся к группе пациентов, особонуждающихся в эффективных схемах терапии. Это имеет огромное значение для предотвращения прогрессирования недостаточности печени у пациентов с компенсированным циррозом. Результаты исследования показали, что 12-недельный курс терапии позволил добиться излечения у всех 48 участников исследования.

В ходе другого исследования с применением этого же режима для пациентов с генотипом 3 было установлено, что 8-недельный курс терапии оказался достаточным для излечения лиц без признаков цирроза печени и без анамнеза предшествующей терапии, при этом не было необходимости в добавлении рибавирина к этому режиму терапии.

Выступление Профессора Хейнер Уэдемейер (Heiner Wedemeyer) из Медицинского института в Ганновере на МКП 2016. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

В Европейском регионе уровень передачи ВГС остается на высоком уровне в двух популяциях населения: среди потребителей инъекционных наркотиков и ВИЧ-инфицированных мужчин, практикующих секс с мужчинами. В последней группе трансмиссия ВГС происходит вследствие как многократного использования инъекционного инструментария так и половым путем.

Результаты Европейского объединенного исследование,    представленного на Международном конгрессе по заболеваниям печени, также выявили высокий уровень повторного заражения ВГС (реинфекции) среди ВИЧ-положительных МСМ, в прошлом успешно пролеченных по поводу ВГС. Исследование выявило 25% уровень реинфекции среди участников в среднем через 1,8 года после предшествующего курса терапии, при этом иногда наблюдались  случаи многократной реинфекции. Исследователи выразили озабоченность в отношении несостоятельности существующих мер профилактики реинфекции, хотя высокий уровень повторного заражения ВГС не является неожиданностью, учитывая высокую заболеваемость ВГС среди ВИЧ-позитивных МСМ при 7% уровне распространенности ВГС среди этой прослойки населения в Западной Европе. Исследование также предоставляет данные об отсутствии профилактических обучающих программ и программ снижения вреда, ориентированных на ВИЧ-инфицированных МСМ.

Результаты исследования, представленного на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (КРОИ), прошедшей в марте этого года, показали, что 6-недельный курс терапии с использованием «софосбувир/ледипасвир» оказался достаточным для излечения ВГС в острой стадии инфекции среди лиц с ВИЧ/ВГС коинфекцией при условии низкой вирусной нагрузки.

На Международном конгрессе по заболеваниям печени были представлены результаты IV исследования Немецкой сети «HepNet» острого гепатита С. По данным этого исследования было установлено, что  6-недельный курс терапии с использованием комбинированного режима «софосбувир/ледипасвир» позволили вылечить все случаи острого гепатита С (без сопутствующих инфекций), в том числе, с высокой вирусной нагрузкой. Исследователи высказались против отсрочки лечения пациентов, которая некоторыми обосновывается надеждой их спонтанного выздоровления, подчеркивая то, что стратегия наблюдения оставляет симптоматических больных без помощи на протяжении многих месяцев и не препятствует дальнейшей передачи ВГС.

Выступление Давида Уайлс (David Wyles) на МКП 2016. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

По результатам исследования была выявлена высокая вероятность излечения гепатита среди ВИЧ-инфицированных лиц с ВГС генотип 1 при применении безинтерфероновых схем ПППД-терапии , что особенно важно для этой группы пациентов, так как без лечения прогрессирование недостаточности печени у них наступает более быстрыми темпами.

И все же сохраняется большое пространство для усовершенствования терапии для лиц с другими генотипами ВГС (кроме генотипа 1). ВГС генотип 3 в настоящее время считается наиболее трудноподдающимся лечению генотипом, хотя это трудно утверждать по причине недостатка данных в отношении генотипов 4, 5 и 6 . В идеале, комбинированные схемы ПППД-терапии должны быть поливалентными (активными в отношении всех генотипов вируса), что позволит назначать лечение без необходимости проведения анализа для уточнения генотипа ВГС.

В ходе исследования «ASTRAL-5» проводилась оценка эффективности поливалентной схемы терапии, состоящей из препаратов компании «Гилеад Саэнсис» - софосбувир и ингибитора фермента NS5A второго поколения - велпатасвир (в прошлом известного под кодовым названием GS-5816) для лиц с ВИЧ/ВГС ко-инфекцией. В настоящее время комбинированный препарат «софосбувир / велпатасвир» рассматривается Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США и Европейским управлением в качестве перспективного кандидата и ,скорее всего, получит разрешение на использование к концу 2016 года.

В исследование «ASTRAL-5» зачислялись ВИЧ-инфицированные жители Соединенных Штатов Америки с сопутствующей ВГС-инфекцией генотип 1 - 4 и принимающие широкий спектр антиретровирусных препаратов. Около трети участников а прошлом проходили лечение по поводу гепатита С и у 18% наблюдались признаки компенсированного цирроза печени. Общий уровень излечения составил 95% с незначительной вариацией этого показателя в зависимости от генотипа ВГС (хотя число участников с ВГС генотип 4 было очень низким).