A reunião anual da Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL), também conhecida como Congresso Internacional sobre o Fígado, teve lugar em Amesterdão, de 19 a 23 de abril.

Poderá encontrar mais informações sobre a reunião em infohep.org – alguns dos destaques da conferência encontram-se abaixo.

Novos dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) estimam que 325 milhões de pessoas em todo o mundo vivam com o vírus da hepatite B (VHB) crónico ou com a infeção pelo vírus da hepatite C (VHC). O Relatório Global sobre Hepatites da OMS  (2017) indica que a larga maioria destas pessoas não têm acesso ao rastreio e ao tratamento que poderá salvar as suas vidas. Consequentemente, milhões de pessoas estão vulneráveis a progressão lenta para doença hepática crónica, cancro e morte.

As hepatites virais causaram 1,34 milhões de mortes em 2015, um número comparável ao das mortes por tuberculose e pelo VIH. Mas enquanto a mortalidade por tuberculose e pelo VIH tem vindo a diminuir, as mortes por hepatites virais estão a aumentar.

Aproximadamente 1,75 milhões de pessoas foram infetadas pelo VHC em 2015, perfazendo assim 71 milhões de pessoas que vivem com hepatite C em todo o mundo. Este valor representa uma redução substancial na estimativa global.

O relatório nota que, em 2015, foram diagnosticadas apenas 9% de todas as infeções pelo VHB e 20% das infeções pelo VHC. Uma fração ainda menor – 8% das pessoas diagnosticadas com a infeção pelo VHB (1,7 milhões de pessoas) – estava sob tratamento, e apenas 7% das pessoas diagnosticadas com a infeção pelo VHC (1,1 milhões de pessoas) tinham iniciado um tratamento eficaz na cura da infeção naquele ano.

O Relatório Global sobre Hepatites da OMS (2017) demonstra que, apesar dos desafios, alguns países estão a dar passos de sucesso para aumentar os seus serviços na área das hepatites virais.

A China conseguiu uma elevada cobertura (96%) para a dose da vacina para o VHB administrada no nascimento, e atingiu em 2015 menos de 1% de prevalência da infeção em crianças com menos de 5 anos de idade, um objetivo para o controlo da infeção por VHB. A Mongólia melhorou a adesão ao tratamento para as hepatites virais ao incluir os medicamentos para o VHB e VHC no Seguro de Saúde Nacional, que cobre 98% da população do país. No Egito, a competição de genéricos reduziu o preço de um tratamento de cura da infeção pela hepatite C de três meses de 900$US em 2015 para menos de 200$US em 2016. No Paquistão o mesmo tipo de tratamento custa atualmente 100$US.

A melhoria do acesso à cura da hepatite C recebeu um impulso no final de março de 2017, quando a OMS pré-qualificou o componente ativo genérico do sofosbuvir. Este passo irá permitir que mais países produzam medicamentos para as hepatites a preços comportáveis.

Painel da EASL sobre orientações clínicas no Congresso Internacional do Fígado, 2017. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

A Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL) apresentou a atualização das orientações clínicas para a gestão da infeção pelo vírus da hepatite B (VHB) ,– a primeira atualização desde 2012 - na passada semana em Amesterdão, durante uma sessão especial do Congresso Internacional sobre o Fígado. As orientações incluem pela primeira vez o tenofovir alafenamida e apresentam evidência sobre quando e como iniciar a terapia antiviral.

A versão atualizada reflete um melhor conhecimento da história natural da hepatite B. Os especialistas reconhecem atualmente que, durante a chamada fase “tolerância imunológica”, a doença hepática pode progredir e os doentes podem estar em risco de cancro hepático.

As orientações recomendam o tratamento para todas as pessoas com um ADN do VHB superior a 2 000 IU/ml, ALT elevado e pelo menos inflamação do fígado moderada ou fibrose. Além disso, as pessoas com cirrose devem iniciar o tratamento independentemente da sua carga viral (se for detetável) ou nível ALT, enquanto aqueles com um elevado ADN do VHB (> 200 000 IU/ml) e ALT elevada deverão iniciar o tratamento independentemente do estadio de fibrose.

As orientações indicam que o tratamento ideal deve ser um nucleósido potente/nucleótido análogo com elevada barreira à resistência. Entre estes incluem-se o entecavir (Baraclude®), tenofovir disoproxil fumarato (TDF, comercializado como Viread®) e tenofovir alafenamida (TAF, comercializado como Vemlidy®).

De acordo com uma investigação apresentada no Congresso Internacional sobre o Fígado, em Amesterdão, a Inglaterra, Malta, Eslováquia, Hungria e Croácia têm as mais fortes restrições sobre quem pode fazer o tratamento com antivirais de ação direta (AAD) para a infeção pela hepatite C, enquanto França, Irlanda, Portugal, Alemanha, Polónia e Holanda são os países com menos restrições. O estudo avaliou o acesso no Espaço Económico Europeu (que inclui a União Europeia, Suíça, Noruega e Islândia).

Os investigadores analisaram as políticas nacionais entre novembro de 2016 e fevereiro de 2017 com o objetivo de verificar se os doentes eram elegíveis para receber o tratamento com as combinações de antivirais de ação direta recomendadas pelas orientações da EASL para o tratamento para a hepatite C em 2016 (todos os fármacos atualmente aprovados na União Europeia, mais as combinações de sofosbuvir e daclatasvir e sofosbuvir e simeprevir).

Avaliaram também se existiam restrições quanto ao acesso ao tratamento em pessoas que consumiam drogas ou álcool, pessoas coinfetadas pelo VIH ou por tipo de prescritor.

As restrições quanto às drogas e álcool são comuns na Europa Central. A Bulgária, Croácia, Hungria, Polónia e Eslováquia colocam restrições no acesso ao tratamento para a hepatite C a pessoas com consumos ativos de drogas ou álcool, algo que também ocorre no Chipre.

Gregory Dore no Congresso Internacional sobre o Fígado, 2017. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

De acordo com um conjunto de estudos apresentados em Amesterdão no Congresso Internacional sobre o Fígado, as pessoas com hepatite C que estão sob tratamento com antivirais de ação direta (AAD) não aparentam ter um risco mais elevado de desenvolver cancro hepático, se comparadas com as pessoas tratadas com interferão, e as taxas aparentemente mais elevadas que foram observadas em alguns estudos podem ser atribuídas a fatores de risco, como idade avançada ou doença hepática em estadio mais avançado. 

Na reunião da EASL do ano passado, os investigadores apresentaram os primeiros dados que sugeriam que as pessoas que atingem uma resposta sustentada com AAD poderão estar em situação de maior risco de desenvolver cancro hepático. Investigadores italianos afirmaram que os doentes com hepatite C com cirrose e que foram tratados com AAD tinham uma maior probabilidade de desenvolver cancro hepático, mas tal estava limitado ao reaparecimento entre pessoas com historial prévio de carcinoma hepatocelular (CHC), o tipo de cancro hepático mais comum. Um estudo espanhol publicado na edição de outubro de 2016 do Journal of Hepatology também observou uma taxa de reaparecimento de CHC superior à esperada.

No sentido contrário, um estudo apresentado em novembro na Reunião Sobre o Fígado da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), concluiu que o tratamento com AAD não estava associado a um maior risco de CHC numa coorte no norte de Itália. Contudo, existia evidência de que, se as pessoas tratadas com os novos medicamentos desenvolverem CHC, poderão experienciar uma progressão do tumor mais agressiva. 

Gregory Dore, do Kirby Institute da University of New South Wales, apresentou os resultados de uma avaliação sistemática e de uma meta-análise de mais de 40 estudos sobre o início ou ressurgimento de CHC após tratamento com AAD.

Em média, as pessoas tratadas com AAD e que desenvolveram cancro hepático pela primeira vez eram mais velhas que as tratadas com interferão (60 vs. 52 anos). A diferença etária era menos acentuada entre pessoas com ressurgimento de CHC (64 vs. 66 anos, respetivamente).

As pessoas que foram tratadas com AAD também tinham doença hepática num estadio mais avançado.

Tendo em conta estas diferenças, a meta análise não encontrou uma diferença significativa no risco de desenvolvimento de cancro hepático entre pessoas tratadas com AAD e pessoas tratadas com regimes baseados em interferão.

Os novos estudos de França, China, Japão e Escócia apresentados na reunião também não encontraram um maior risco de cancro hepático.

Porém, os investigadores espanhóis relataram ter observado uma maior taxa de ressurgimento de cancro hepático entre pessoas que tinham feito o tratamento com AAD.

Se observadas em conjunto, estas conclusões sublinham a necessidade de uma monitorização contínua de pessoas que tinham cirrose antes de iniciarem o tratamento para a hepatite C e de pessoas com um historial de CHC – mesmo após a cura da hepatite C – e também de apoio a um tratamento precoce com AAD antes do desenvolvimento de doença hepática avançada.

Karen Murray no Congresso Internacional do Fígado, 2017. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

A Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América aprovou no passado dia 7 de abril os primeiros antivirais de ação direta para o tratamento da infeção crónica pelo vírus da hepatite C (VHC) em adolescentes com idades entre os 12 e os 17 anos. O sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni®) é agora indicado para adolescentes infetados com os genótipos 1, 4, 5 ou 6 do VHC, enquanto o sofosbuvir (Sovaldi®) mais ribavirina está aprovado para aqueles com os genótipos 2 ou 3.

Os resultados do estudo com Harvoni® em crianças com idades entre os 6 e os 11 anos foram apresentados no Congresso Internacional sobre o Fígado. O estudo demonstrou que metade da dose de Harvoni® recomendada para adultos, formulada especialmente para crianças, curou 89 das 90 crianças e nenhuma abandonou o tratamento devido a efeitos secundários.

Xavier Forns no Congresso Internacional sobre o Fígado, 2017. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Os resultados de dois estudos de fase III com a combinação do antiviral de ação direta (AAD) de segunda geração da AbbVie, apresentados no Congresso Internacional sobre o Fígado, demonstraram que esta é altamente eficaz em pessoas tradicionalmente consideradas difíceis de tratar.

A combinação consiste num inibidor da protease e de um inibidor do NS5A. O glecaprevir é um inibidor da protease NS3/4A ativo contra todos os genótipos do vírus da hepatite C (VHC). O pibrentasvir é um inibidor NS5A também ativo contra todos os genótipos do VHC.

Um estudo conduzido entre pessoas infetadas com o genótipo 3 e sem cirrose concluiu que a combinação curou 95% das pessoas após 8 ou 12 semanas de tratamento e 12 semanas de tratamento com glecaprevir/pibrentasvir corresponderam à taxa de cura obtida com sofosbuvir/daclatasvir.

Um outro estudo conduzido entre pessoas com cirrose e infetadas com os genótipos 1 a 6 (mas excluindo o genótipo 3), apresentou uma taxa de cura de 99% após 12 semanas de tratamento.

Espera-se que a combinação obtenha licença para comercialização nos Estados Unidos da América e na União Europeia no final deste ano.

A infeção pelo vírus da hepatite C aumenta o risco de doença cardiovascular – episódios como ataque cardíaco, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica e insuficiência cardíaca – sobretudo entre pessoas mais velhas e entre pessoas com diabetes e hipertensão arterial. Porém, até agora tem sido menos claro se o tratamento para a hepatite C e uma resposta virológica sustentada após o tratamento afetam o risco de doenças cardiovasculares.

Um estudo francês de grandes dimensões, apresentado no Congresso Internacional sobre o Fígado, em Amesterdão, indica agora que a cura da hepatite C reduz o risco de episódios cardiovasculares entre pessoas com cirrose compensada.

O estudo francês observou pessoas com cirrose em fase inicial que foram seguidas em média durante cinco anos. Ter uma resposta virológica sustentada (RVS) ao tratamento durante o período de acompanhamento reduzir o risco de episódios cardiovasculares em 65%. Esta redução do risco começou a tornar-se aparente após três anos de acompanhamento e era muito pronunciada após seis anos.

Ao apresentar as conclusões, Patrice Cacoub do Hospital Pitié-Salpêtrière, em Paris, salientou a importância de pensarmos a hepatite C como uma doença sistémica que afeta o coração, rins, vasos sanguíneos, o cérebro e o metabolismo da glucose através de mecanismos que ainda não são totalmente compreendidos. A hepatite C também está associada a um aumento do risco de cancros não hepáticos, sobretudo o de linfoma não-Hodgkin.

Um estudo de coorte entre 1999 e 2011 concluiu que, em Inglaterra, a doença de Parkinson é mais comum entre pessoas com hepatite B e C do que entre a população geral. Os investigadores afirmam ser improvável que o aumento do risco se deva aos medicamentos usados no tratamento ou à cirrose.

O tratamento com estatinas reduz o risco de descompensação hepática em pessoas com cirrose causada pelos vírus da hepatite B (VHB) e hepatite C (VHC), de acordo com um relatório de investigadores de Taiwan na edição online da Hepatology. O tratamento também reduziu de forma modesta o risco de doença descompensada entre pessoas com cirrose relacionada com álcool.

Richard Moreau no Congresso Internacional do Fígado, 2017. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

De acordo com um ensaio randomizado francês , apresentado no Congresso Internacional sobre o Fígado em Amesterdão, a profilaxia a longo prazo com o antibiótico norfloxacina reduziu significativamente a incidência de mortes em pessoas com cirrose descompensada ao longo de seis meses de seguimento.