Новости с Международного конгресса по заболеваниям печени, Вена, апрель 2019

Международный Конгресс по заболеваниям печени, организованный Европейской ассоциацией исследователей заболеваний печени (EASL), состоялся в Вене (Австрия), в апреле 2019 года. В данном бюллетене освещаются ключевые новости с конференции по вирусным гепатитам и заболеваниям печени.

Ликвидация гепатита C к 2030 году подвергается сомнению, так как страны испытывают трудности в расширении лечебно-диагностических программ

Маргарет Хеллард (Margaret Hellard), Бёрнет институт, представляет результаты статистической модели на Международном конгрессе печени. Фотография: @AnnetteGaudino and @TAGTeam_Tweets

Большинство стран будут испытывать трудности в ликвидации вирусного гепатита С к 2030 году по причине дефицита инвестиций и политической воли. Это приведет к невыполнению в срок общепринятой задачи, намеченной Всемирной организацией здравоохранения, по ликвидации ВГС - прозвучало на Международном конгрессе по заболеваниям печени, состоявшемся в апреле этого года в Вене.

«Несмотря на достигнутый прогресс, мы, совершенно очевидно, не сможем достичь намеченного в срок», - сказал Готтфрид Ирншалл (Gottfried Hirnschall), Директор ВИЧ и Гепатит Программ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в своем выступлении на сессии, организованной ВОЗ, по ликвидации вирусного гепатита.

Амбициозная задача была обсуждена и согласована на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2016 году. Страны обязались расширить профилактические и лечебно-диагностические программы с целью сокращения показателя смертности по причине вирусного гепатита С на 65%, а число новых случаев инфекции на 90%.

Несмотря на то, что 124 страны в настоящее время уже разработали государственные программы по ликвидации вирусного гепатита С, 42% из них не имеют для этого средств внутреннего бюджета, заявил на сессии Марк Балтерис (Mark Bulterys), Глава Отдела Гепатитов ВОЗ.

Кроме этого, несмотря на то, что к концу 2017 года 5 млн. человек уже прошли курсы лечения с применением противовирусных препаратов прямого действия, большинство этих случаев сконцентрированы в 10 «странах-чемпионах», которым удалось быстро развернуть лечебные программы, среди них: Египет, Бразилия и Австралия.

Даже среди стран с высоким доходом населения ликвидация гепатита С может быть достигнута к 2030 году не всеми. Девять стран - Австралия, Франция, Исландия, Италия, Япония, Южная Корея, Испания, Швейцария и Королевство Великобритании - при удержании настоящего уровня лечебно-диагностических мероприятий смогут выполнить эту задачу.   

Статистическая модель Университета Станфорда показала, что для ликвидации вирусного гепатита С к 2030 году потребуется 58,8 миллиардов долларов США, что несколько выше предполагаемого бюджета - 51 миллиардов долларов США –о котором было заявлено в день открытия Конгресса профессором Маргарет Хеллард, Бернет Институт (Мельбурн).

Для ускорения прогресса по ликвидации гепатита, ВОЗ акцентировала внимание на необходимость:  

  • странам с низким доходом населения воспользоваться преимуществами волонтерских лицензионных договоров, позволяющих импортировать дешевые качественные противовирусные препараты прямого действия; 
  • разработать государственные программы по ликвидации вирусного гепатита с выделением средств внутреннего бюджета;
  • адаптировать упрощенные протоколы проведения лечебно-скрининговых программ, и привлечь к их выполнению врачей общей практики, медсестер и участковых медицинских работников, что позволит значительно расширить доступ населения к этим программам.

В Египте за четыре месяца 30 миллионов человек прошли скрининговое обследование на гепатит С

В Египте почти 30 миллионов человек прошли тестирование на гепатит С уже в течение первых 4 месяцев с момента развертывания государственной скрининговой программы в октябре 2018 года.

Египетская государственная программа по скринингу населения на ВГС, запущенная в 2018 году, направлена на тестирование 62 миллионов взрослых и 15 миллионов подростков к 2020 году.  

Бесплатное тестирование на гепатит С интегрировано в общенациональную программу скрининга населения на сахарный диабет, гипертонию и ожирение.    Лицам с выявленным вирусным гепатитом С назначается 12-недельный курс терапии с использованием противовирусных препаратов-дженериков прямого действия. Египетскому государству курс терапии обходится в 45 долларов США, а с учетом стоимости тестирования - 75 долларов США.   

В Египте тестирование на ВГС предлагается как в скрининговых центрах, так и в мобильных пунктах, расположенных рядом с мечетями, станциями метро, стадионами и на базе промышленных учреждений.    Территория страны разделена на три региона, в каждом из которых открыто до 7000 пунктов тестирования, работающих без выходных 12 часов в день.  

В регионах, в которых уже проводятся скрининговые программы, тестированием удалось охватить 78% населения.   В ходе этих программ было выявлено 1,2 миллионов ВГС-инфицированных лиц, из которых у 900 000 заболевание протекало в хронической форме и имелись показания к лечению.    

Гепатит С: диагностика и терапия в тот же день

Представитель комиссии заседателей Европейской Ассоциации Пациентов с заболеваниями печени (ELPA) Гамал Шиха (Gamal Shiha) докладывает о результатах Египетского пилотного проекта на Международном конгрессе по заболеваниям печени. Фотография: ELPA @HepatitisEurope

Врачи Египетского Благотворительного Фонда «ELRIAH» (Египетская Инициатива исследований и лечения заболеваний печени) и клинического центра «Mansoura» предоставили результаты пилотного проекта «Лечения в день постановки диагноза».

В любой стране количество этапов, через которые пациенты должны пройти для установления диагноза и начала лечения, представляет собой одну из самых больших проблем для программ ликвидации гепатита С. На каждом этапе диагностического процесса существует вероятность выхода пациентов из-под наблюдения. Ускорение диагностического процесса и предложение начать терапию в день установления диагноза могут способствовать улучшению результатов лечения. Такой подход особенно актуален для стран с низким уровнем дохода населения и с единичными центрами по лечению вирусных гепатитов.

Портативное диагностическое оборудование и тестовые наборы позволяют проводить диагностику многих заболеваний непосредственно в пунктах обращения пациентов. В ходе Египетского пилотного наблюдения исследователи использовали тестовую систему «Ген Эксперт (Gene Xpert)», позволяющую выявлять РНК ВГС и получать результат анализа в течение двух часов, а также портативный аппарат «Фиброскан (Fibroscan)» для оценки степени фиброзных изменений печени.

В ходе этого наблюдения только в течение одного дня диагностическое исследование было проведено у 473 жителей одного населенного пункта. У 43 человек анализ на РНК ВГС оказался положительным, при этом 40 человек начали терапию в тот же день. Тестирование первых пациентов началось в 9:00 утра, при этом первым выявленным пациентам лечение было предложено уже в 12:30 этого же дня.

Запуск программы по лечению гепатита B

Глобальная Научно-Исследовательская Программа по ликвидации гепатита B (Стратегия ICE-HBV), разработанная Международной коалицией по ликвидации ВГВ (ICE-HBV), представляющей собой группу исследователей, защитников прав пациентов и представителей организаций здравоохранения, была запущена в день открытия конгресса.

Во всем мире насчитывается более 257 млн. человек с хроническим гепатитом В, при этом по причине инфекции ежегодно погибает более 887 000 человек. Хронический гепатит В является причиной почти 40% случаев гепатоцеллюлярной карциномы, которая является второй ведущей причиной смертности по причине рака во всем мире.

В настоящее время использование современных схем терапии обычно не приводит к излечению хронического гепатита В. При лечении ВГВ ученые преследуют две стратегии.

Первая стратегия заключается в достижении полной ликвидации сссДНК (ковалентно-замкнутой цепочки ДНК) и интегрированных ДНК ВГВ из клеток печени наряду с исчезновением вирусного поверхностного антигена ВГВ (HBsAg) из крови пациента.

Вторая стратегия заключается в достижении клинико-лабораторной ремиссии, что подразумевает достижение неопределяемого уровня поверхностного антигена ВГВ (HBsAg) или ДНК ВГВ в крови пациента после прекращения противовирусной терапии.

Экспериментальный препарат для лечения вирусного гепатита В приводит к быстрому и значительному снижению уровня ДНК ВГВ

Экспериментальный препарат, позволяющий заблокировать репликацию вируса на многих этапах его жизненного цикла, приводит к быстрому и значительному снижению уровня ДНК ВГВ - как показали результаты второй фазы 2а исследования, представленного на конгрессе.

Препарат АBI-H0731 разрабатывается компанией «Assembly Biosciences». Он относится к аллостерическому ингибитору сердцевинного протеина (CpAM) вируса гепатита В, и нарушает жизненный цикл вируса на многих этапах, в том числе на этапе формирования cccДНК. Предотвращение формирования сccДНК возможно станет ключевым фактором в стратегии ликвидации ВГВ-инфекции, так как именно cccДНК вируса формирует вирусные резервуары в организме, которые, несмотря на проводимое лечение, вызывает персистирующую инфекцию. Доступные в настоящее время препараты не предотвращают формирование cccДНК.

В рамках проведения двух небольших исследований оценивалась эффективность комбинированной схемы терапии «ABI-H0731 + энтекавир», в одном из которых экспериментальная схема сравнивалась с плацебо-препаратом (Исследование №201), в другом - с монотерапией «энтекавир» (Исследование № 202).

В обоих исследованиях экспериментальная схема терапии приводила к более быстрому и более значительному снижению вирусной нагрузки ВГВ, начиная со 2 недели терапии. В исследовании №201, у 5 из 6 участников, получивших «АBI-H0731+энтекавир», удалось добиться неопределяемой вирусной нагрузки ВГВ (измеряемой с помощью наиболее чувствительных тестовых систем), что указывает на полную ликвидацию остаточного вируса.

«Ускоренное и значительное снижение исходного уровня виремии РНК и ДНК ВГВ свидетельствуют о том, что комбинация ингибитора сердцевинного антигена вируса с [нуклеозид/нуклеотидным аналогом] способствует исчезновению cccДНК и вирусного антигена», - сказал Джей Лалецари (Jay Lalezari), компания «Assembly Biosciences», в своем пресс-релизе.

Лабораторное исследование показало, что химическое вещество «ccсR08» позволяло устранить cccДНК ВГВ из клеток печени человека in-vitro и из клеток печени мышей, получивших двухнедельный курс экспериментального препарата.

Неалкогольная жировая болезнь печени и НАСГ

Новые исследования в области неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) - стали основной тематикой Международного Конгресса заболеваний печени 2019.

Исследование, проведенное на юго-западе Англии, выявило масштабы НАЖБП среди молодежи. В рамках долгосрочного исследования «Дети 90-х», с 1991 года проводилось наблюдение за детьми и подростками Бристола. К 18-летнему возрасту у 2,5% наблюдаемых выявлялась НАЖБП. К 24-летнему возрасту диагностическое исследование при помощи фиброскана выявило жировую инфильтрацию печени у 20% наблюдаемых, при этом у половины из них выявлялись признаки тяжелой формы НАЖБП. Жировая инфильтрация печени имела строгую корреляцию с избыточной массой тела.

В настоящее время в разработке находятся несколько препаратов для лечения НАСГ - состояния, которое характеризуется появлением воспалительных повреждений печени на фоне ее жировой инфильтрации. НАСГ приводит к фиброзу и, в конечной итоге, циррозу или раку печени, и также повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Развитие последствий НАСГ можно приостановить за счет снижения избыточной массы тела и исключения из диеты готовых к употреблению продуктов с высоким содержанием жира и сахара, а также мясоколбасных изделий. Сочетание жиров и углеводов особенно вредно. Шира Зелба-Саги (Shira Zelba-Sagi), Израильский Университет Хайфа, сказала на сессии по НАЖБП, организованной Европейской Ассоциацией Пациентов с заболеваниями печени, что влияние высокого содержания углеводов в безалкогольных напитках на развитие НАЖБП оправдывает введение таких же мер контроля за сахарными добавками, как и существующие нормативы здравоохранения по алкоголю.

Прямая трансляция доклада Зобаир Юносси (Zobair Younossi), EASL, о результатах использования обетихолевой кислоты на Международном конгрессе печени.

Фаза 3 исследования применения обетихолевой кислоты у лиц с F2 / F3 фиброзом на фоне НАСГ показало, что через 18 месяцев приема препарата, наблюдались признаки регрессия фиброза, по крайней мере, на один уровень у 23% наблюдаемых, принимающих высокие дозы препарата, по сравнению с 11% в плацебо-группе. Кожный зуд (прурит) наблюдался более, чем у половины участников, принимающих препарат, при этом 9% из них преждевременно прекратили терапию по этой причине.

Несмотря на регрессию фиброза, наблюдаемые изменения были скромными. Вице-секретарь Европейской Ассоциации Исследователей заболеваний печени (EASL), проф. Филипп Ньюсом (Philip Newsome) охарактеризовал полученный результат, как «обнадеживающий», так как он свидетельствует о возможности проведения терапевтической коррекции фиброза при НАСГ.

В ходе исследования препарата «эмрикасан (emricasan)», используемого для лечения другого осложнения НАСГ - портальной гипертензии - не удалось доказать его эффективность в общей когорте участников исследования. «Эмрикасан» продемонстрировал свою эффективность в уменьшении воспалительных изменений в печени и в улучшении ее функции, оцениваемых по шкале MELD (Калькулятор Конечной Стадии печеночной недостаточности) в предыдущем исследовании у лиц с циррозом печени различной этиологии. В этом исследовании, эффективность препарата изучалась среди лиц  с компенсированным циррозом печени на фоне НАСГ. Препарат оказался неэффективным в снижении портальной гипертензии в общей когорте наблюдаемых, однако был эффективным в подгруппе участников с наивысшими исходными показателями портальной гипертензии.

НАЖБП у ВИЧ-инфицированных лиц

Слайд исследования, представленного Зобайр Юносси (Zobair Younossi) на Международном конгрессе печени. EASL прямая трансляция

С тех пор как появилась возможность проводить эффективную терапию вирусного гепатита С у ВИЧ-инфицированных лиц, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) становится главной причиной тяжелых печеночных осложнений и растущей смертности в этой популяции населения в США.

Новые данные показывают, что распространенность НАЖБП увеличивалась на 7% в год среди лиц с ВИЧ-инфекцией в период с 2006 по 2016 гг. Показатель смертности по причине НАЖБП увеличился на 8% в год.

Упрощенный мониторинг и высокоэффективное лечение гепатита С

Маркус Корнберг представляет данные исследования «Мавирет», проводимого в реальных клинических условиях, на Международном конгрессе печени. Фотография: EASL Education @EASLedu

Результаты двух исследований, представленных на Международном конгрессе печени, показали, что упрощение мониторинга и лечения ВГС способствует расширению масштабов лечебных программ, что позволяет охватить и вылечить гораздо больше пациентов.

Исследование «SMART-C» показало, что исход терапии у лиц, без очевидных проблем в отношении приверженности к лечению, которые проходили тестирование на ВГС-нагрузку (РНК ВГС) до начала терапии и через 12 недель после завершения курса лечения, был таким же, как и у лиц, проходивших дополнительное контрольное тестирование в ходе терапии и сразу поле завершения лечения. Сокращение числа посещений медицинских центров помогает пациентам стать более восприимчивыми к идее начала терапии, и также освобождает время медицинских работников для проведения работы с пациентами с проблемами приверженности к терапии.

Два крупномасштабных исследования показали, что пангенотипичный комбинированный препарат «Эпклуса» (софосбувир/велпатасвир) и «Мавирет» (глекапревир/пибрентасвир) позволяют добиться очень высокого показателя излечения и более низкого уровня выпадения пациентов из-под наблюдения. Оба препарата могут назначаться без рибавирина, вызывают меньшее число нежелательных эффектов и не требуют проведения генотипирования для определения продолжительности курса терапии -  характеристики, которые делает их идеальными для применения в условиях недостаточного бюджета для контрольного тестирования или при нехватке медицинского персонала.

Тенофовир и рак печени при ВГВ-инфекции

Гепатоцеллюлярная карцинома наблюдается реже у лиц с хроническим вирусным гепатитом В, получавших тенофовир дизопроксил фумарат (TDF; Виреад), чем у лиц, получавших энтекавир (Бараклюд)  - по данным крупномасштабного наблюдения.

Исследование среди жителей Гонконга с хроническим течением ВГВ выявило, что риск развития рака печени был на 60% ниже у пациентов, получавших тенофовир, по сравнению с лицами, получавшими энтекавир, с поправкой на другие факторы риска.

Несмотря на то, что анализ охватил почти 30 000 человек, лишь небольшая доля из них принимала TDF. Так как исследователи пытаются провести анализ данных с поправкой по другим факторам риска, которые могут влиять на результаты наблюдения, возможно еще слишком рано делать выводы о превосходстве TDF в лечении гепатита В.

Предыдущие наблюдения выявили разное течение хронического гепатита B в различных этнических группах населения. Результаты наблюдения среди азиатской когорты должны быть подтверждены в ходе исследований, проводимых среди других этнических групп - европейцев и африканцев. Кроме этого, полученные данные учитывают только пациентов, принимающих TDF, поэтому не ясно, будут ли результаты аналогичными среди пациентов, принимающих новую форму препарата - тенофовир алафенамид (TAF).

Если дальнейший анализ подтвердит полученные выводы, это может отразиться на бюджете здравоохранения, так как энтекавир (препарат с истекшим сроком патента) является более дешевым, чем TDF и ТАФ (Вемлиди).