Ежегодная встреча Европейской Ассоциации исследователей заболеваний печени (EASL), также известная под названием Международный конгресс по заболеваниям печени, проходила с 19 по 23 апреля этого года в Амстердаме.

Подробная информация о Конгрессе – на сайте infohep.org. Ниже, мы приводим обзор некоторых основных тем, обсуждаемых на этом форуме.

По последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) число лиц с хроническим вирусным гепатитом В (ВГВ) и С (ВГС) во всем мире составляет около 325 миллионов человек. В Глобальном отчете ВОЗ по гепатитам 2017 отмечается, что подавляющее большинство инфицированных не имеют доступа ни к тестированию, ни к жизнесберегающему лечению. По этой причине миллионы людей подвергаются риску постепенного прогрессирования заболевания печени с развитием цирроза и рака с последующим смертельным исходом.

Вирусные гепатиты стали причиной 1,34 миллионов смертельных исходов в 2015 году, число, сопоставимое со смертностью по причине туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Однако, в то время как уровень смертности по причине туберкулеза и ВИЧ-инфекции уменьшается, число летальных исходов по причине гепатита продолжает расти.

В 2015 году было выявлено около 1,75 миллионов новых случаев ВГС, которые были добавлены к глобальному числу всех случаев ВГС среди населения, составившего 71 млн случаев.

В отчете отмечается, что в 2015 году было выявлено только 9% всех случаев ВГВ и 20% случаев ВГС инфекции. При этом только 8% выявленных случаев ВГВ-инфекции (1,7 млн. человек) получили доступ к терапии, и только 7% выявленных случаев ВГС-инфекции (1,1 млн. человек) начали радикальную терапию в течение 2015 года.

В Глобальном отчете ВОЗ по гепатитам 2017 говорится о том, что, несмотря на трудности, некоторые страны предпринимают успешные шаги по расширению специализированных услуг для пациентов с гепатитами.

В Китае был достигнут высокий уровень охвата (96%) новорожденных программами профилактической вакцинации против ВГВ, что к 2015 году позволило снизить распространенность инфекции среди детей младше 5-летнего возраста до уровня, не превышающего 1%. В Монголии удалось повысить уровень охвата населения терапией за счет включения препаратов, используемых для лечения ВГВ и ВГС, в список лекарственных средств, одобренных для применения в рамках Государственной программы медицинского страхования, которой охвачено 98% населения страны. В Египте, препараты-дженерики позволили сократить стоимость 3-месячного курса терапии против гепатита С с $900 долларов США (в 2015 году) до менее, чем $200 долларов США (в 2016 году). На сегодняшний день в Пакистане такой же курс терапии составляет всего $100 долларов США.

Расширение доступа к терапии ВГС получил новый стимул в конце марта 2017, когда ВОЗ провел пре-квалификацию оценку и одобрил дженерический препарат – софосбувир (sofosbuvir). Такой шаг позволит многим странам производить доступные по цене препараты для лечения гепатита.

Экспертная комиссия EASL на Международном конгрессе по заболеваниям печени 2017. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

Европейская ассоциация исследователей заболеваний печени (EASL) на прошлой неделе на специальной сессии Международного конгресса в Амстердаме представила обновленные клинические рекомендации по вирусному гепатиту В (ВГВ), что является первым обновлением рекомендаций с 2012 года. В настоящих рекомендациях, наряду с рекомендациями по использованию тенофовира алафенамида, также впервые приводятся критерии, позволяющие принять решение о сроках прекращения противовирусной терапии.

В обновленных рекомендациях приводится более подробная информация о течении и развитии ВГВ-инфекции. Теперь эксперты признают, что даже в фазе так называемой «иммунной толерантности» у пациентов может протекать постепенное прогрессирование недостаточности печени и развитие рака печени.

В Руководстве рекомендуется проведение терапии всем лицам с вирусной нагрузкой ДНК ВГВ, превышающей 2000 МЕ/мл, повышенным уровнем AЛТ и с признаками умеренного воспаления или фиброза. Для лиц с признаками цирроза печени терапию следует начинать при любом уровне определяемой вирусной нагрузки, независимо от уровня АЛТ, в то время как для лиц с высокой вирусной нагрузкой (выше 200 000 МЕ/мл) и повышенным уровнем АЛТ лечение следует начинать независимо от стадии фиброза.

В рекомендациях указывается на то, что препаратом выбора является мощный нуклеозид/нуклеотидный аналог с высокой степенью противостояния вирусной резистентности. К таким препаратам относятся энтекавир (Baraclude), тенофовир дизопроксил фумарат (TDF) – Виреад®, и тенофовир алафенамид (TAF) – Вемлиди(Vemlidy).

В Англии, Мальте, Словакии, Венгрии и Хорватии используются самые строгие критерии отбора пациентов при назначении противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) для лечения вирусного гепатита С, в то время как во Франции, Ирландии, Португалии, Германии, Польше и Нидерландах при назначении терапии используется более свободный подход – по данным, представленным на Международном конгрессе заболеваний печени в Амстердаме. В ходе исследования рассматривались критерии, позволяющие пациентам получить доступ к терапии в странах Европейской экономической зоны, охватывающей Европейский Союз, Швейцарию, Норвегию и Исландию.

В период между ноябрем 2016 и февралем 2017 года, исследователи изучили государственные инструкции и стратегии отбора пациентов для назначения противовирусных препаратов прямого действия, одобренных Руководством EASL 2016 для лечения ВГС (в настоящее время наряду с этими препаратами в Европейском Союзе также получили лицензию такие комбинации, как «софосбувир / даклатасвир» и «софосбувир / симепревир»).

Исследователи также обращали внимание на наличие ограничений к терапии, связанных с потреблением наркотиков, алкоголя, наличием сопутствующей ВИЧ-инфекцией, а также в зависимости от типа учреждений.

По результатам исследования было выявлено, что потребление наркотиков и алкоголизм использовалось в качестве критериев, ограничивающих доступ пациентов к терапии в странах Центральной Европы. Наряду с Кипром, Болгария, Хорватия, Венгрия, Польша и Словакия ограничивают доступ к терапии гепатита С для активных потребителей наркотиков и алкоголя.

Грегори Дор (Gregory Dore) на Международном конгрессе по заболеваниям печени 2017. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

Лица с гепатитом С, принимающие противовирусные препараты прямого действия (ПППД), не подвергаются более высокому риску возникновения рака печени по сравнению с лицами, получающими интерферон. Более высокая степень риска, наблюдаемая в некоторых исследованиях, может быть обусловлена такими факторами, как пожилой возраст и более запущенные стадии заболевания печени – по данным ряда исследований, представленных на прошлой неделе на Международном конгрессе заболеваний печени в Амстердаме.

На Конгрессе в прошлом году прозвучали первые данные, говорящие о том, что лица, достигшие устойчивого вирусологического ответа на фоне применения ПППД, возможно подвергаются большему риску развития рака печени. Так итальянские исследователи заявили о том, что пациенты с ВГС и с признаками цирроза печени, прошедшие курс терапии с применением ПППД, подвергались более выраженному риску развития злокачественных новообразований в печени. Однако эти данные распространялись только на лиц с предшествующим анамнезом гепатоцелюллярного рака (ГЦР) – наиболее распространенного вида рака печени. Результаты испанского исследования, опубликованного в журнале «Гепатология» в октябре 2016, также показали более высокий уровень рецидива гепатоцелюллярного рака в этой группе пациентов.

В противоположность этому, результаты исследования, представленного на Встрече Американской Ассоциации гепатологов (AASLD) в ноябре 2016 года, показали, что терапия с использованием ПППД не была связана с более высоким риском развития ГЦР среди участников Северо-итальянской когорты. Однако, было замечено, что при возникновении ГЦР у лиц, пролеченных ПППД, заболевание носило более агрессивный характер.

Грегори Дор (Кербский институт при Университете Нового Южного Уэльса) представил результаты систематического обзора и мета-анализа более чем 40 исследований с участием лиц с первичной или рецидивирующей формой гепатоцелюллярного рака, возникшего после проведения ПППД терапии.

Лица, с впервые установленным диагнозом ГЦР после проведения им ПППД терапии в среднем были старше по возрасту, чем те, кому проводилась интерфероновая терапия (60 против 52 лет). Разница в возрасте была менее выраженной среди лиц с рецидивом ГЦР (64 против 66 лет, соответственно).

У лиц, прошедших ПППД терапию, также наблюдались более запушенные стадии поражения печени.

Принимая во внимание данные различия, мета-анализ не нашел никакой существенной разницы в степени риска развития рака печени между представителями, прошедшими курсы ПППД-терапии, и лицами, получившими схемы терапии на основе интерферона.

Новые исследования, проведенные во Франции, Китае, Японии и Шотландии, и представленные на этой встрече, также не нашли никаких данных, подтверждающих повышенный риск развития рака печени среди этой группы пациентов.

Несмотря на это, Испанские исследователи сообщили о более высоком уровне рецидива рака печени у лиц, прошедших ПППД терапию.

Все эти данные подчеркивают необходимость проведения длительного наблюдения за пациентами с признаками цирроза печени и предшествующим анамнезом ГЦР даже после успешного излечения ВГС-инфекции, а также обосновывают необходимость в раннем назначении ПППД терапии до развития запущенных стадий повреждения печени.

Карен Мюррей (Karen Murray) на Международном конгрессе заболеваний печени 2017. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) 7 апреля 2017 года утвердило первый противовирусный препарат прямого действия для лечения хронического вирусного гепатита С (ВГС) у подростков в возрасте от 12 до 17 лет. Комбинированный препарат «софосбувир / ледипасвир (Харвони)» теперь может назначаться подросткам с ВГС 1, 4, 5 или 6 генотипа, в то время, как «софосбувир (Совалди) + рибавирин» показан для лечения ВГС 2 или 3 генотипа.

Результаты исследования по использованию «Харвони» среди детей в возрасте от 6 до 11 лет были представлены на Международном конгрессе заболеваний печени. Результаты исследования показали, что специально разработанная детская дозировка препарата Харвони, содержащая половину взрослой дозы, позволила вылечить 89 из 90 детей, при этом никто из них преждевременно не прервал лечение по причине возникновения нежелательных эффектов.

Хавьер Форнс (Xavier Forns) на Международном конгрессе по заболеваниям печени 2017. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

По результатам третей фазы двух исследований противовирусные препараты прямого действия второго поколения показали свою высокую эффективность при их использовании в трудно подающихся лечению случаях инфекции.

Схема терапии включает в себя ингибитор протеазы и ингибитор репликационного фермента NS5A. «Глекапревир (Glecaprevir )» относится к группе ингибиторов протеазы ВГС, проявляющих активность в отношении всех генотипов вируса. «Пибрентасвир (Pibrentasvir )» относится к группе ингибиторов NS5A и также активен в отношении всех генотипов вируса гепатита С.

Исследование с участием лиц с ВГС генотип 3 без признаков цирроза печени показало, что комбинация этих препаратов позволяет вылечить 95% лиц при использовании 8- или 12-недельного курса терапии, при этом при 12-недельном курсе лечения с использованием «глекапревир / пибрентасвир» эффективность этой схемы терапии приравнивалась к эффективности схемы «софосбувир / даклатасвир».

Исследование с участием лиц с циррозом печени на фоне ВГС-инфекции генотип 1 - 6, за исключением генотипа 3, показал 99% уровень излечиваемости при использовании 12-недельного курса терапии.

Ожидается, что данная комбинация получит маркетинговое утверждение в Соединенных Штатах Америки и Европейском Союзе позднее в этом году.

Вирусный гепатит C повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфаркта миокарда, инсульта, периферической ангиопатии и сердечной недостаточности, особенно среди лиц пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом или гипертонией. До сих пор было не совсем ясно, как устойчивый вирусологической ответ, достигаемый за счет лечения, влиял на этот риск.

Обширное французское исследование, представленное на прошлой неделе на Международном конгрессе заболеваний печени, проходившем в Амстердаме, показало, что проведение успешной терапии ВГС уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с компенсированным циррозом печени. 

Французское исследование проводилось с участием лиц с ранними стадиями цирроза, при этом средний период наблюдения за участниками составил пять лет. При сохранении устойчивого вирусологического ответа (УВО) на терапию на протяжении всего наблюдательного периода приводило к снижению степени риска сердечно-сосудистых заболеваний на 65%. Уменьшение сердечно-сосудистого риска становилось очевидным через три года от начала наблюдения и становилось особо выраженным по истечении шести лет.

Во время своей презентации, Патрис Какуб (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Больница Питиэ-Сальпетриер, Париж) акцентировал свое внимание на том, что ВГС следует воспринимать как системное заболевание, оказывающее негативное влияние на сердце, почки, сосудистую систему, ткань мозга и метаболизм глюкозы, при этом механизм такого влияния до сих пор в полной мере не изучен. Вирусный гепатит C также ассоциируется с повышенным риском развития непеченочных злокачественных заболеваний, в том числе неходжкинской лимфомы.

Болезнь Паркинсона встречается более часто среди лиц с гепатитом B или C по сравнению с общей популяции Англии, к такому выводу пришло когортное исследование, проанализировавшее данные за период 1999 - 2011 гг. Исследователи заявили, что повышенный риск развития болезни Паркинсона не связан ни с препаратами, используемыми для лечения гепатитов, ни с циррозом печени.

Использование статинов снижает риск развития декомпенсации функции печени у лиц с циррозом на фоне вирусного гепатита В (ВГВ) или С (ВГС), заявили исследователи из Тайваня в онлайн-выпуске журнала «Гепатология». Статины также приводило к скромному снижению риска декомпенсации функции печени у лиц с алкоголь-индуцированным циррозом печени.

Ричард Моро (Richard Moreau) на Международном конгрессе заболеваний печени 2017. Фотограф Лиз Хайлимэн, hivandhepatitis.com

Длительная антибиотикопрофилактика с использованием норфлоксацина значительно сокращает число смертельных исходов среди лиц с декомпенсированным циррозом печени на протяжении 6-месячного наблюдательного периода, к такому выводу пришло французское рандомизированное исследование, результаты которого были представлены на прошлой неделе на Международном конгрессе заболеваний печени в Амстердаме.