A 51ª reunião da Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL), também conhecida como Congresso Internacional do Fígado, teve lugar em Barcelona, de 13 a 17 de abril.

Encontrará uma reportagem detalhada sobre a reunião em infohep.org e abaixo poderá consultar alguns dos destaques.

A 25 de abril teve lugar um webinário com as atualizações do Congresso Internacional sobre o Fígado de 2016.

Poderá voltar a escutá-lo em infohep.org e ver os diapositivos abaixo.

O webinário inclui as participações de:

• Dr. Sanjay Bhagani, Consultor de Doenças Infeciosas, Royal Free Foundation NHS Trust, Londres – download dos diapositivos;

• Professor Jefrey Lazarus, Universidade de Copenhaga, Editor in Chief, Hepatology, Medicine and Policy – download dos diapositivos;

• Raquel Peck, Diretora Executiva, World Hepatitis Alliance – download dos diapositivos.

Dr. James Freeman numa apresentação na ILC 2016. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Um estudo com 139 doentes, monitorizado pelo médico australiano James Freeman, demonstrou que as versões genéricas dos antivirais de ação direta (AAD), adquiridas na China e na Índia por pessoas com recursos limitados para obter os tratamentos nos seus países, foram tão eficazes e seguras como os produtos de marca registada. As conclusões foram apresentadas numa sessão sobre investigação no Congresso Internacional sobre o Fígado, que teve lugar no início de abril, em Barcelona.

O elevado custo dos AAD de marca registada conduziu ao racionamento de tratamentos, a uma lenta aprovação de medicamentos e à recusa de cobertura por seguros de saúde em vários países. As pessoas que não conseguiam obter o tratamento para a hepatite C através dos serviços de saúde procuraram, em desespero, o clube de compradores FixHepC, para obterem as versões genéricas do sofosbuvir, sofosbuvir/ledipasvir e daclatasvir.

A importação de medicamentos para uso pessoal é permitida de acordo com os regulamentos alfandegários da Austrália e Reino Unido, e muitos outros países têm regulamentos que permitem a importação de pequenas quantidades de medicamentos para uso pessoal ou o seu transporte na alfândega na bagagem pessoal. O clube de compradores FixHepC disponibiliza aconselhamento e informação sobre como fazê-lo de modo seguro e legal, tendo este processo sido iniciado no contexto australiano, mas passando rapidamente a responder a pedidos na Europa, América do Norte, Nova Zelândia e Sudeste Asiático.

A FixHepC recomenda que se compre versões genéricas de medicamentos para o tratamento da hepatite C a empresas da Índia, visto que estas foram submetidas a inspeções de fabricação pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e que têm um histórico de produção em largos volumes de medicamentos antirretrovirais de elevada qualidade para o tratamento da infeção pelo VIH. A FixHepC disponibiliza informação sobre quais as empresas com esta experiência. No entanto, é importante notar que, até à data, nenhuma das empresas que produzem AAD se candidataram ou receberam a pré-qualificação da OMS para produtos para a infeção pela hepatite C. A pré-qualificação da OMS corresponde a um padrão de qualidade para os produtos genéricos, tendo esta pedido aos produtores para candidatarem os seus produtos para o tratamento da pela hepatite C à pré-qualificação, de forma a criar confiança na qualidade dos AAD genéricos.

O projeto FixHepC usa um teste manufaturado pelos fabricantes farmacêuticos para testar a medicação encomendada pelas pessoas que usam os seus serviços, de modo a verificar se os produtos contêm a quantidade indicada do componente ativo.

Os resultados interinos do estudo (quatro semanas após o fim do tratamento) demonstram que, no geral, 94,4% das pessoas que receberam as versões genéricas de AAD tinham à data uma resposta virológica sustentada, algo semelhante à performance das versões de marca nas coortes de grandes dimensões e em contexto real (ver abaixo para mais detalhes).

As conclusões receberam um longo aplauso do público, onde estavam presentes especialistas da área. Durante a conferência, muitos dos principais especialistas expressaram a sua frustração com os elevados preços dos AAD e com o racionamento destes medicamentos devido ao custo que estes têm para os governos e para as seguradoras.

Mas o estudo apresentado pelo Dr. Freeman representa a ponta do icebergue em termos de impacto dos medicamentos genéricos no tratamento para a hepatite C. Embora a compra de medicamentos genéricos possa ajudar muitas pessoas a quem é atualmente negado o tratamento devido ao seu custo, o tratamento encomendado pelo correio não é uma solução sustentável para um grande problema de saúde pública. Somente uma combinação de preços comportáveis praticados pelas empresas e um compromisso com o tratamento para a hepatite C por parte dos governos irá tornar a cura acessível em grande escala.

Ativistas exigem acesso ao tratamento para a hepatite C na ILC 2016. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Para os países de baixo e médio rendimento, as versões genéricas dos AAD oferecem a possibilidade de um tratamento comportável – se os governos e os produtores conseguirem percorrer um labirinto de restrições de licenciamento voluntário e explorar as flexibilidades do acordo de comércio TRIPS, que permite a utilização de genéricos em algumas circunstâncias, mesmo quando os medicamentos são patenteados.

Várias sessões da conferência salientaram o progresso já feito em alguns países como resultado da disponibilização de AAD genéricos. Os produtores na Índia conseguem fabricar um tratamento com AAD por menos de 300 dólares. À medida que o volume de encomendas e o número de propostas aumenta, é provável que os preços decresçam ainda devido à concorrência. A captação da hepatite C está a aumentar na Índia e no Paquistão. No Egito, o governo tem como objetivo tratar 400 000 pessoas até 2017, maioritariamente através do uso de medicamentos genéricos. Contudo, para que o Egito atinja a meta de eliminar a hepatite C – uma redução de 95% nas novas infeções -, será necessário um grande investimento no aumento do rastreio, diagnóstico e encaminhamento para tratamento.

Os ativistas presentes na reunião de Barcelona pediram acesso a AAD genéricos, não apenas nos países de baixo e médio rendimento, mas também nos países com elevado rendimento. Apelaram ao fim do racionamento do tratamento por motivos económicos, apontando o facto de a Gilead já ter ganho mais de 32 mil milhões de dólares com os medicamentos para a infeção pela hepatite C. Enquanto a Gilead cobra até 84 000 dólares por um tratamento com Solvaldi® (sofosbuvir) nos Estados Unidos da América, as versões genéricas podem ser produzidas na Índia por menos de 300 dólares por tratamento.

A iniciativa Drugs for Neglected Diseases (DNDi) irá lançar ensaios clínicos na Tailândia e Malásia, com o objetivo de testar uma combinação de sofosbuvir e ravidasvir, um inibidor NS5A, em pelo menos 800 pessoas com todos os genótipos do vírus da hepatite C. O diretor executivo da DNDi, Bernard Pécoul, anunciou no início do Congresso Internacional sobre o Fígado, no início de abril, em Barcelona, que a combinação, fabricada pela empresa egípcia Pharco, poderá ser disponibilizada por 300 dólares por tratamento completo se se provar ser segura e eficaz.

Os estudos procuram testar uma combinação pangenotípica comportável e fornecer dados para submissão ao regulador.

Um tratamento comportável e pangenótipico para a hepatite C iria permitir a muitos países de baixos e médios rendimentos tratar um vasto leque de pessoas com esta infeção, sem a necessidade de genotipagem, reduzindo o custo do tratamento por cada doente.

Assinatura da Declaração Conjunta da Sociedade sobre a Eliminação das Hepatites Virais. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

A adoção da eliminação das hepatites virais como objetivo atingível foi um dos grandes temas do Congresso Internacional sobre o Fígado. Os líderes das associações de doentes hepáticos da Europa, E.U.A., América Latina e Ásia lançaram na sessão de abertura a Declaração Conjunta da Sociedade sobre a Eliminação das Hepatites Virais, apelando a uma união de esforços para diagnosticar e tratar a hepatite B e C, com o objetivo de eliminar as hepatites virais enquanto ameaça à saúde pública.

A World Hepatitis Alliance anunciou que será lançada uma campanha internacional, a NOhep, no Dia Mundial das Hepatites: uma plataforma interativa online que poderá ser usada para ligar pessoas, fazer lóbi junto dos governos e de organizações internacionais e para mobilizar apoiantes. As organizações e indivíduos poderão inscrever-se como apoiantes e fazer download dos materiais de campanha a partir de dia 29 de abril no site do Dia Mundial das Hepatites.

Vários estudos apresentados no Congresso Internacional sobre o Fígado demonstraram que os antivirais de ação direta (AAD) estão a atingir, na prática clínica comum, taxas de cura semelhantes às observadas nos ensaios clínicos, superiores a 90% em quase todos os grupos de doentes.

Num dos estudos de maiores dimensões, os investigadores do United States Department of Veteran Affairs (VA) analisaram os resultados de 9 000 doentes tratados com combinações de AAD. Os resultados foram excelentes, com as duas combinações a atingirem taxas de cura de 93%, semelhantes às observadas em estudos randomizados com rigorosos critérios de seleção e um acompanhamento próximo.

Um relatório sobre os resultados de Portugal, país onde o tratamento para a hepatite C com sofobuvir/ledipasvir (Harvoni®) ou sofosbuvir (Sovaldi®) foi disponibilizado em 2015 após negociações de preços, concluiu que a taxa total de cura nas 1 069 pessoas que tinham terminado o tratamento em janeiro de 2016 era de 96%. O tratamento também teve bons resulatdos em pessoas com cirrose, atingindo taxas de RVS entre 84 e 94%. O estudo concluiu que os resultados foram menos positivos em pessoas com o genótipo 3, o que salienta a importância de se identificarem regimes de tratamento para este genótipo que sejam altamente eficazes.

Dr. Carlos Fernández Carrilo numa apresentação no ILC 2016. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

De acordo com as declarações de especialistas no Congresso Internacional sobre o Fígado, os médicos precisam de ter conversas “diretas e francas” com os seus doentes sobre os potenciais riscos e benefícios do uso de antivirais de ação direta (AAD) para tratamento da hepatite C em situações de doença hepática avançada, sobretudo entre aqueles que se encontram a aguardar transplante do fígado.

Um outro estudo concluiu que embora o tratamento com AAD melhorasse suficientemente a função hepática para permitir que 20% dos doentes saíssem das listas de espera de transplantes do fígado, os outros 80% continuavam a necessitar de um transplante após o tratamento para a hepatite C – o que salienta a importância de se alargar a oferta de transplantes do fígado através do aumento do número de dadores com hepatite C. Uma avaliação de transplantes do fígado de dadores com hepatite C nos Estados Unidos da América entre 1995 e 2013, também apresentada no Congresso Internacional sobre o Fígado, demonstrou que as pessoas com hepatite C que recebessem um transplante do fígado de um dador positivo para a hepatite C não tinham uma probabilidade de morrer ou de sofrerem rejeições graves superior que as pessoas que recebiam o mesmo transplante de dadores negativos para a infeção.

A conferência também incluiu uma investigação que demonstrou que as pessoas com cirrose que tinham feito anteriormente o tratamento para hepatocarcinoma (HCC – cancro de fígado) e que foram tratadas com AAD, sofriam um risco duas vezes superior de voltar a desenvolver um hepatocarcinoma, quer durante o tratamento ou nos seis meses após a conclusão do tratamento para a hepatite C. Os investigadores afirmaram que todas as pessoas com cirrose que fazem tratamento para a hepatite C devem continuar a ser monitorizadas para cancro do fígado após terem concluído o tratamento.

Eric Lawitz do Texas Liver Institute numa apresentação do ILC 2016. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Os estudos apresentados no Congresso Internacional do Fígado demonstraram que o tratamento para a hepatite C com as novas combinações de medicamentos pode ser muito eficaz em pessoas não-respondedoras a um primeiro tratamento com os antivirais de ação direta (AAD).

Existem preocupações com a possibilidade de que uma não resposta a um primeiro tratamento com AAD possa conduzir a resistência medicamentosa, algo que, por sua vez, poderia reduzir a eficácia de futuras tentativas de curar o vírus da hepatite C (VHC) com um novo regime.

No entanto, um estudo com variantes do VHC associadas a resistências em doentes europeus concluiu que a maioria das pessoas, que já tinham feito tratamentos anteriormente, tinham uma elevada probabilidade de responder a um regime terapêutico subsequente.

Os novos regimes que estão a ser desenvolvidos pela Gilead Sciences e pela AbbVie são muito eficazes em pessoas não-respondedoras à primeira geração de AAD.

Estudos feitos com o regime de sofosbuvir, velpatasvir e GS-9857, da Gilead, demonstraram que 99% das pessoas que genótipos 1 a 6 foram curadas, e que a presença de cirrose ou de um historial de tratamento anterior não afetava a resposta ao tratamento. Um segundo estudo com este regime com ou sem a adição de ribavirina, e que avaliou apenas doentes com o genótipo 1, encontrou uma taxa de resposta igualmente elevada. Não juntar ribavirina não reduziu a possibilidade de cura, mas reduziu a frequência de efeitos secundários.

O regime experimental com ABT-493 (inibidor da protease) e ABT-530 (inibidor NS5A), da AbbVie, também demonstrou ser muito eficaz em pessoas que não tinham sido curadas após tratamento com um regime AAD. Entre 77 a 86% tinham pelo menos uma variante associada a resistências. Dos 50 doentes recrutados para o estudo de fase II, 95% foram curados.

Paul Kwo numa apresentação no ILC 2016. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

O genótipo 3 do vírus da hepatite C (VHC) é mais difícil de curar que outros genótipos, exigindo um tratamento mais longo com a maioria dos regimes terapêuticos. Os regimes mais eficazes que se encontram disponíveis para tratar o genótipo 3 curam entre 78 e 88% das pessoas infetadas. A AbbVie está a desenvolver uma combinação de ABT-493 e ABT-530 como regime pangenotípico para o tratamento da hepatite C.

Os resultados da fase II do estudo SURVEYOR-II demonstraram que o regime é altamente eficaz em pessoas com genótipo 3 e cirrose compensada, um grupo de doentes que precisa de um regime eficaz. Prevenir a progressão da doença hepática em pessoas com cirrose compensada é extremamente importante. O estudo concluiu que um tratamento de 12 semanas curou todas as 48 pessoas que participaram no estudo.

Um segundo estudo do regime conduzido com pessoas com genótipo 3, concluiu que um tratamento de 8 semanas era suficiente para curar pessoas que não tinham feito qualquer tratamento anteriormente e que não tinham cirrose, não sendo necessário adicionar ribavirina.

Prof. Heiner Wedemeyer da Hannover Medical School numa apresentação no ILC 2016. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Existem taxas elevadas de transmissão do vírus da hepatite C em duas populações na região europeia: pessoas que usam drogas por via injetada e homens seropositivos para o VIH que têm sexo com homens. Neste último grupo, a transmissão do VHC ocorre devido à reutilização de material de injeção e à transmissão por via sexual.

Um estudo colaborativo conduzido na europa e apresentado no Congresso Internacional sobre o Fígado demonstrou que existe uma elevada incidência de reinfeção pelo VHC entre homens que têm sexo com homens (HSH) seropositivos para o VIH que tinham curado anteriormente a infeção pela hepatite C. O estudo concluiu que a reinfeção ocorreu em quase 25% dos homens, em média após 1,8 anos, e que em alguns casos os homens se reinfectavam múltiplas vezes. Os investigadores demonstraram estar preocupados com a possibilidade de as atuais medidas de prevenção não estarem a conseguir prevenir a reinfeção, embora as elevadas taxas de reinfeção não sejam surpreendentes dado que também existe uma elevada taxa de infeção pelo VHC entre HSH positivos para o VIH – e uma prevalência estimada de cerca de 7% ente HSH seropositivos para o VIH na Europa Ocidental. Este estudo fornece mais evidências sobre a ausência de educação para a prevenção e medidas de redução de danos dirigidas a HSH que vivem com VIH.

Uma investigação apresentada na Conferência sobre Retrovírus e Infeções Oportunistas (CROI), em março, demonstrou que um tratamento de 6 semanas com sofosbuvir/ledipasvir foi suficiente para curar a hepatite C em pessoas com infeções agudas, coinfetadas com VIH e com carga viral mais baixa.

Os resultados do estudo alemão HepNet Acute HCV IV foram apresentados no Congresso Internacional sobre o Fígado e demonstraram que um tratamento de 6 semanas com sofosbuvir/ledipasvir curou todas as pessoas com infeção aguda para a hepatite C, incluindo as que tinham carga viral elevada. Os investigadores envolvidos no estudo aconselharam a que não se adiasse o tratamento na esperança que pudesse ocorrer uma eliminação espontânea, salientando que esta estratégia de tratamento poderia deixar as pessoas doentes ao longo de meses e não iria prevenir a transmissão do VHC.

David Wyles numa apresentação no ILC 2016. Fotografia de Liz Highleman, hivandhepatitis.com

Estudos demonstraram que as pessoas seropositivas para o VIH coinfetadas com o genótipo 1 do vírus da hepatite C (VHC) têm maior probabilidade de curar a infeção pelo VHC com um tratamento composto por antivirais de ação direta (AAD) sem interferão, algo particularmente benéfico, pois são quem sofre uma progressão mais rápida da doença hepática, caso esta não seja tratada.

Porém, ainda é possível melhorar a terapêutica para pessoas infetadas com genótipos que não o 1. O genótipo 3 é agora considerado o mais difícil de tratar, embora existam menos dados sobre os genótipos 4, 5 e 6. Idealmente, a combinação de regimes AAD será pangenotípica – ativa contra todos os genótipos -, o que significa que poderia ser prescrita sem ser necessário um teste de genótipo.

O ensaio ASTRAL-5 avaliou uma combinação pangenotípica composta pelo sofosbuvir da Gilead Sciences e o inibidor NS5A de segunda geração velpatasvir (designado anteriormente por GS-5816), para pessoas coinfetadas pelo VIH e VHC. A coformulação de sofosbuvir/velpatasvir está atualmente a ser avaliada pelo US Food and Drug Administration e pelas autoridades reguladoras na Europa e é provável que receba aprovação para comercialização até ao final de 2016.

O estudo ASTRAL-5 envolveu participantes seropositivos para o VIH nos Estados Unidos da América infetados pelos genótipos 1 a 4 da hepatite C que tomavam um vasto leque de regimes antirretrovirais. Cerca de um terço já tinha feito anteriormente um tratamento para a hepatite C e 18% tinham cirrose compensada. A taxa total de cura foi de 95% com pouca diferença entre genótipos (embora o número de participantes com genótipo 4 fosse bastante baixo).